Саркома Капоши: кто виноват – иммунодефицит или герпес?

0
193

Саркома Капоши, или множественная идиопатическая геморрагическая саркома, телеангиэктатическая псевдосаркома Капоши (есть и другие синонимы заболевания) является системным опухолевым заболеванием сосудистого генезисы с множественными очагами поражения, локализующимися, преимущественно, в коже, а также в лимфатических узлах и внутренних органах. Чем обусловлено и как врачевать это тяжелое заболевание?

Этиология и эпидемиология заболевания

Считается, что патология является инфекционной, однако вирус саркомы Капоши достоверно не установлен. Отмечена лишь ассоциация болезни с герпесным вирусом человека 8 образа (HHV-8) и с Tat-протеином вируса иммунодефицита человека. В то же время, роль их в механизме развития этого онкологического заболевания достоверно не выяснена. Наиболее часто болеют мужа и женщины центральноафриканских стран.

Риск развития множественной идиопатической геморрагической саркомы увеличивается гораздо (до 500 раз) у тех больных (независимо от пола и возраста), которым была реализована трансплантация органов с последующим проведением иммуносупрессивной терапии.

Саркома Капоши при вич-инфекции встречается в 20 000 раз пуще по сравнению с таковой в общей популяции населения, а по сравнению с лицами с иммунодефицитом, но потребованным другими причинами, не связанными с ВИЧ-инфекцией (при трансплантации органов, приеме иммуносупрессоров при аутоиммунных заболеваниях соединительной материалы, например, при ревматоидном артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке и др.) — в 300 раз. Кроме того, особенно нередко это патология встречается у вич-инфицированных мужчин с нетрадиционной сексуальной ориентацией.

В группах лиц без иммунодефицита частота заболеваемости саркомой Капоши среди мужей в 3-10 раза выше, по сравнению с женщинами, при других формах (классическая и эндемическая) это соотношение еще рослее. Среди лиц с иммунодефицитным состоянием, которое обусловлено ВИЧ-инфекцией (не считая мужей, практикующих однополый секс) и приемом иммуносупрессоров, заболеваемость мужчин ничтожно выше, чем у женщин.

Как передается болезнь?

Вирус герпеса человека 8 образа передается преимущественно половым путем.

Общепризнанным неполовым механизмом размножения вируса является его репликация в слюне. Передача его сквозь слюну имеет особое значение в инфицировании детей эндемических по этой патологии районов. Кроме того, герпетический вирус человека 8 типа способен переходить с трансплантируемыми донорскими органами, а также с кровью и препаратами крови.

В то же пора, роль вируса HHV-8 в этиопатогенезе заболевания полностью не выяснена, целое мнение по поводу происхождения веретенообразных клеток, формирующих опухоль, процессов и механизмов развития заболевания не выработано. Предположительно, веретенообразные клетки происходят из эндотелиальных клеток лимфатических и кровеносных сосудов.

Одним из необходимых (но все-таки недостаточных) условий индуцирования механизма развития заболевания является 8-й тип вируса герпеса человека. Он выявляется у пациентов с любой конфигурацией саркомы Капоши в опухолевых тканях (всегда), в слюне — в концентрации, намного превышающей таковую в иных биожидкостях организма. На фоне прогрессирования болезни содержание этого вируса в плазме крови возрастает. У нездоровых с ВИЧ-инфекцией на развитие и рост опухолевых элементов саркомы оказывает воздействие вирусный белок Tat.

Основными факторами, повышающими риск развития описываемой патологии, являются:

  • сексуальная принадлежность (мужской пол);
  • расовая принадлежность (среди чернокожих частота развития в 2 раза меньше);
  • генетическая предрасположенность;
  • отсутствие эффективной реакции на проведение противоретровирусной терапии (ВААРТ).

Патоморфология и гистология

Патоморфологическая полотно очагов саркомы Капоши выглядит следующим образом:

  • хаотичность и незавершенность ангиогенеза, то имеется формирования новых кровеносных сосудов;
  • разрастание характерных для этой опухоли веретенообразных клеток, имеющих натуру и признаки эндотелиальных клеток;
  • иммуноклеточное скопление (инфильтрация) в кровеносных и лимфатических сосудах мононуклеаров (клеток крови с одним основой).

Остается не совсем ясным и происхождение опухолевых клеток — из клеток лимфатических или кровеносных сосудов. Итоги гистологического исследования разнообразны. По-видимому, это зависит от типа элементов и стадии их развития. На ранних стадиях развития элементов сыпи их клетки имеют вид эндотелиальных клеток лимфатических сосудов, а на немало поздних — и лимфатических сосудов, и кровеносных сосудов.

Результаты гистологии саркомы Капоши

Клиническая картина

Всеобщая характеристика

Для клинической картины характерна значительная вариабельность, что создает трудности в диагностике. Наиболее нередко заболевание проявляется кожными элементами, реже высыпания появляются на слизистых оболочках.

Субъективные ощущения

Субъективные ощущения возникают сравнительно редко. Они выражаются в расстройствах чувствительности в виде зуда, холода и жжения, онемения,  ползания «мурашек»,  ощущений ломоты, воздействия электротока (парестезии), болезненности. Хворай обычно встречаются в случаях распространенного поражения. Они могут носить раскалывающий, стреляющий, постоянный или приступообразный характер, часто значительно усиливаются в ночное пора и бывают достаточно интенсивными. Парестезии сопровождают болезнь чаще, чем хворай. Особенно болезненными являются образования с изъязвлением, локализующиеся в области подошвенной поверхности ступней.

Кожные покровы

Первые симптомы саркомы Капоши — это, как правило, пятна розовой, алой, пурпурной или коричневой окраски, затем — узелки и бляшки различных размеров. Их окраска обеспечивается свернувшейся кровью, возникшей в итоге даже незначительного (трение одеждой) травматического повреждения множественных тонкостенных сосудов с повышенной ломкостью, пронизывающих опухоль.

Элементы могут быть представлены также полушаровидными корявыми образованиями с четко выраженными границами и диаметром от 5 до 20 мм, возвышающимися над поверхностью кожи. Они, как правило, безболезненны при пальпации. Их окраска может варьировать от красновато-цианотичной до темно-бурой.

Элементы сыпи при геморрагической саркоме

Сыпь пуще располагается симметрично. Локализоваться очаги могут на любых участках кожи, вводя веки и головку полового члена. Наиболее характерной является локализация на ногах, преимущественно, по переднебоковой поверхности голяшек и в области стоп.

В случае поражения верхних конечностей элементы сыпи вначале являются, в основном, в области суставов и тыльной поверхности кистей. Первичные элементы могут также располагаться (весьма редко) на волосистой части головы, на ушных раковинах, на кончике носа, губах, на брюхе, спине. Однако в случае прогрессирования саркомы Капоши локализация в районы носа, ушных раковин, губ, полового члена является типичной.

Кроме того, вероятно высыпание в области незначительных травм, например, инъекций, ушибов, остаточных явлений абсцессов, опоясывающего лишая и т. д. Нередко встречающиеся проявления саркомы Капоши — плотноэластические отеки, которые возникают после узелков и пятен либо предшествуют им. Эти отеки локализуются в районы нижних конечностей, реже — на голове, туловище и на верхних конечностях.

Клинические проявления саркомы Каоши

Специфическим для болезни на высоте ее развития является распространенность и множественность элементов сыпи с преимущественной ее локализацией на тело и конечностях. При этом число пятен, узелков, бляшек и опухолевых корявых элементов иногда исчисляется несколькими сотнями. При любой стадии, как на пораженных участках, так и на визуально крепких может появляться геморрагическая сыпь в виде пурпуры, экхимозов и даже подкожных гематом.

Нередко на пораженных конечностях (обычно на нижних) возникает отек, обусловленный ухудшением оттока лимфы из-за сдавления венозных и лимфатических сосудов новообразованием или опухолью. В итоге этого конечность может увеличиваться в объеме почти в 2 раза, развивается слоновость, что приводит к болям и затруднениям при движениях.

Примерно в 7,5% возникновение отека предшествует другим кожным элементам. При этом кожные покровы вначале не переменяются, но по мере его развития они становятся темно-фиолетовыми или синюшно-багровыми, твердыми или тестоватыми, спаянными с подлежащими материалами. Кожная поверхность в местах отека бугристая, покрыта большим числом бородавчатых и папилломатозных разрастаний с гиперкератозом, имеющих бурую или черную окраску. Эти образования формируют множественные борозды, между какими могут образовываться болезненные эрозии. Поверхность последних покрывается отделяемым со зловонным ароматом.

В редких случаях на нормальной коже или на фоне инфильтратов возможно развитие элементов в облике пузырей, представляющих собой лимфатические кисты, наполненные прозрачной жидкостью и склонные к слиянию.

Разузнайте также о симптомах других видов рака кожи:>

Слизистые оболочки

Разгромы слизистых оболочек, особенно изолированные, при встречаются редко. В полости рта обыкновенно поражается слизистая оболочка на небе (твердом и мягком) и деснах, негуще — язык и миндалины. Возможно появление элементов на слизистых оболочках гортани, глотки, сексуальных органов. Высыпания представлены безболезненными или незначительно болезненными пятнами, узелками, плоскими цианотично-красными инфильтратами диаметром 10-30 мм. Изъязвление элементов встречается весьма редко. В некоторых случаях возможно вовлечение в процесс конъюнктивы глаз, что может быть первым проявлением СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.

Лимфоузлы

Разгром периферических лимфоузлов проявляется их увеличением в диаметре до 30-50 мм. Оно встречается редко и, желая почти всегда носит не специфический, а реактивный характер, является неблагоприятным прогностическим приметой.

Внутренние органы

Могут поражаться любые внутренние органы с частотой 1 случай на 5 случаев кожных проявлений. Наиболее нередко заболевание затрагивает органы пищеварения (желудок и кишечник), верхние дыхательные линии. Изменения во внутренних органах происходят значительно чаще, чем они диагностируются прижизненно, особенно при ВИЧ-ассоциированном и иммуносупрессивном образах саркомы. Причем поражению внутренних органов не всегда сопутствуют кожные проявления.

Костная система

Частота костных разгромов составляет приблизительно 28%. Иногда они предшествуют кожным проявлениям и локализуются в тех же поясах. На рентгенограммах костей определяются признаки диффузного остеопороза, периостоза, кистозные образования округленной формы с ободком склеротических изменений, костные эрозии. В случае вовлечения в процесс костного мозга являются боли.

Классификация

Сколько живут при саркоме капоши?

Характер течения заболевания в определенной степени позволяет судить о характере патологического процесса, определяться в выборе тактики лечения и мастерить приблизительные прогнозы в отношении длительности жизни. В зависимости от характера клинических проявлений в классифицированию выделяются четыре основных типа болезни:


  1. Классическая саркома Капоши, или спорадический, европейский, идиопатический тип.
  2. Иммуносупрессивный, или ятрогенный.
  3. Эндемический, или африканский.
  4. Эпидемический, или СПИД-ассоциированный.

Классический тип

Характеризуется как саркома Капоши пожилых, поскольку развивается, как правило, у лиц после 50-и лет, желая в последние годы отмечена тенденция к снижению возрастных границ заболевания. Мужчины болеют классическим типом в 9-15 раз чаще, по сравнению с женщинами. Этот тип заболевания распространен в государствах Центральной Европы, в России и в Италии.

Очаги разгромы имеют, как правило, четкие очертания и обычно локализуются симметрично на тыльной поверхности пятерней, на боковой поверхности голеней и на стопах, очень редко — на веках и слизистых оболочках. Порой могут возникать чувство зуда и жжения, но чаще субъективная симптоматика отсутствует. В классическом образе заболевания выделяют следующие клинические стадии:

Пятнистая

Это ранняя, или начальная стадия саркомы Капоши. Она характеризуется появлением синюшно-красноватых или красновато-бурых пятен диаметром от 1 до 5 см, имеющих гладкую поверхность и неверные очертания. Их число постепенно увеличивается. Пятна имеют склонность к слиянию между собой. При слиянии из них порой формируются бляшки. Элементы локализуются, преимущественно, в области дистальных отделов рук и ног. Обыкновенно субъективные ощущения отсутствуют, но иногда могут беспокоить болезненность, жжение и зуд.

Начальная стадия саркомы

Папулезная

Специфическими проявлениями являются плотноэластические узелковые элементы полусферической или сферической конфигурации от 2-х до 10 мм в диаметре. Папулы обычно изолированные, но иногда они могут располагаться группами по конфигурации колец или дуг. В результате их слияния формируются бляшки с уплощенной или полушаровидной поверхностью. Папулезные элементы могут быть красно-бурыми, цианотичными с бурым нюансом, темно-коричневыми или цвета окружающей здоровой кожи. Поверхность бляшек случается гладкая или шероховатая, напоминающая апельсиновую корку. Иногда на их поверхности могут формироваться роговые или папилломатозные разрастания.

Опухолевая стадия

Проявляется формированием единичных или множественных (от десятков до сотен) узлов (опухолей) мягкой или плотноэластической консистенции, порой расположенных на ножке. Они имеют диаметр от 1 до 5 см, цианотично-бурую или красновато-цианотичную окраску. Опухолевидные образования склонны к слиянию между собой и изъязвлению. Язвы могут распространяться до подкожной клетчатки, сопровождаться болью, бородавчатыми разрастаниями и кровотечениями. Наиболее дробная локализация — конечности, особенно на участках, подвергающихся травмированию.

В зависимости от нрава течения болезни различают следующие формы классического типа:

Заостренная

Чаще встречается либо в молодом возрасте, либо у очень пожилых людей. Специфическим для этой формы является бурное начало и быстрое прогрессирование процесса, сформулированная общая интоксикация организма, высокая температура, ранняя генерализация кожных элементов в облике множественных узелков или опухолевых образований с локализацией в области лица, тела и конечностей, увеличение лимфоузлов и поражение внутренних органов. Средняя длительность жизни составляет 1 год (от 2-х месяцев до 2-х лет). Смертельный исход возникает на фоне генерализации процесса, сформулированной интоксикации и истощения.

Подострая

Характеризуется меньшими интенсивностью и выраженностью клинической полотна, а также более медленным, по сравнению с острой формой, прогрессированием. При заостренной и подострой формах рано и в большом количестве формируются, распадаются и изъязвляются опухолевые образования.  Бездонные язвы имеют неправильные очертания, вывороченные края, синюшную окраску и бугорчатое кровянисто-гангренозное дно.

Формирование язв сопровождается выраженными болями в этих областях, интоксикацией, рослой температурой с ознобами. В случае продолжающейся генерализации в процесс вовлекаются слизистые оболочки, лимфатические узлы, внутренние органы, пуще всего — органы пищеварения и дыхания. Без проведения своевременного и адекватного лечения тленный исход наступает через 2-3 года от начала заболевания. При своевременном диагностировании и проведении оптимальной терапии вероятна трансформация подострой формы в хроническую.

Хроническая

Является наиболее дробной. Для нее характерно медленное прогрессирование, ограниченность поражения, относительно доброкачественное течение и немало благоприятная симптоматика. Кроме того, хроническая форма патологии немало чувствительна к проводимой терапии. Опухолевая стадия, то есть развитие узлов, разгром лимфоузлов и внутренних органов происходят на поздних сроках болезни. Ее длительность в посредственном составляет около 10-и лет. Иногда длительность болезни составляет 15-20 лет, а летальный исход связан с иными причинами.

В последние годы классический тип заболевания все чаще утрачивает свою типичность. Так, ранние симптомы почти у 30% больных возникают раньше 50 лет, все пуще встречается асимметричность локализации первичных очагов поражения, значительно возросло число больных (свыше 10%) с одновременным поражением кожных покровов и слизистых оболочек, хроническое течение заболевания нередко становится более агрессивным и протекает как подострое.

Фото саркомы Капоши

Иммуносупрессивный тип

Обусловлен терапией, коротаемой после трансплантации органа и направленной на подавление развития иммунной реакции отторжения трансплантата, или длительным зачислением иммуносупрессивных средств, назначаемых в целях лечения системных аутоиммунных заболеваний. Мужа в этой группе больных заболевают саркомой Капоши в 2 раза пуще женщин. Этот тип болезни от хронического течения классического типа выделяется:

  • внезапным началом и стремительным прогрессированием;
  • появлением множественных или единичных пятен и узелков;
  • скорой трансформацией пятен и узелков в опухолевые узлы, которая напоминает заостренное и подострое течение классического типа;
  • частым развитием поражения внутренних органов;

В тех случаях, когда иммуносупрессивный тип заболевания развивается не после трансплантации органа, а сквозь 3-4 года после начала лечения иммуносупрессивными препаратами системной аутоиммунной патологии, течение заболевания:

  • имеет доброкачественный характер;
  • внутренние органы и слизистые оболочки поражаются гораздо реже;
  • пятнистые и узелковые элементы в течение многих лет могут не подвергаться трансформации в опухоли;
  • после прекращения проведения иммуносупрессивной терапии вероятно даже наступление выздоровления от саркомы Капоши.

Эндемический тип

Распространен, преимущественно, среди народонаселения Центральной Африки и протекает в виде молниеносной, или стремительной, и хронической конфигураций. Первая развивается в основном у детей первого года жизни и в течение 2 – 3-х месяцев заканчивается летальным исходом. Хроническая конфигурация своим течением сходна с таковой при классическом типе.

СПИД-ассоциированный тип

По сравнению с идиопатической конфигурацией, развивается в среднем в 37 лет и в 95% сопровождается кожной симптоматикой. Элементы, число которых может быть от единичных до сотен, представлены мелкими голубоватыми или ярко-розовыми пятнами и узелками, какие имеют сходство с укусами насекомых, но не беспокоят больного. Элементы исподволь увеличиваются до 3-4 см, превращаясь в пятна, узелки, папулы, бляшки. Типичные опухолевые образования в 30% локализуются на слизистой оболочке глотки, твердого и мягкого небосвода.

Одной из важных особенностей СПИД-ассоциированного типа саркомы Капоши является преимущественная локализация первичных пенатов на лице, особенно на кончике носа, а также на верхних конечностях и на слизистых оболочках. Слизистая оболочка ротовой полости поражается в 15-30%, и из них в 97% элементы поражают небную слизистую оболочку, негуще — таковую щек, десен, языка. Также возможно расположение элементов сыпи в районы конъюнктивы, слезных желез, в периорбитальной зоне.

На туловище элементы имеют удлиненную или овальную конфигурацию и располагаются в длину параллельно лангеровским линиям. Значительную опасность воображает собой поражение слизистых оболочек гортани и глотки, приводящие к затруднениям дыхания, нарушению глотания, опасным кровотечениям. Весьма часто проявления патологии выявляются в лимфоузлах.

Внутренние органы при эпидемическом образе заболевания поражаются в 45-75%, из которых 5% протекают без кожных разгромов. Из внутренних органов наиболее часто болезнью затрагиваются желудок и 12-перстная кишка, трахея, легкие, итогом чего может быть сердечная недостаточность, обструкция бронхов, ателектаз части легкого.

Характерная особенность этого типа болезни — обязательное распространение кожных высыпаний, узких на начальных этапах болезни, с поражением в течение 1-1,5 лет внутренних органов. Заключительнее и является у 10-20% больных со СПИД причиной летального исхода.

Принципы диагностики

Диагностика базируется на этих общепринятого физикального осмотра и дополнительных методах исследования. При этом учитываются федеральные клинические рекомендации при саркоме Капоши от 2013 г., предложенные Российским обществом дерматовенерологов и косметологов. В них отмечается нужда тщательного комплексного проведения обследования в целях установления степени распространенности процесса. Это обследование надлежит состоять из:

  • полноценного врачебного осмотра не только кожных покровов, но и слизистых оболочек ротовой полости и сексуальных органов;
  • обязательного проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости, дополненного (в случае нужды) магнито-резонансной и компьютерной томографией;
  • проведения гастродуоденоскопии и колоноскопии в случаях присутствия симптомов поражения внутренних органов, выявления очагов поражения на слизистых оболочках, присутствии крови в анализах кала и других симптомах поражения органов пищеварения;
  • рентгенографии или (лучше) компьютерной томографии органов грудной клетки, позволяющих выявить разгром легких или увеличение лимфатических узлов средостения;
  • проведения бронхоскопии (по свидетельствам), в процессе которого на стенках бронхов могут быть выявлены узелки вишнево-красного краски;
  • проведения гистологического исследования биоптатов кожи и/или слизистой оболочки, полученных в пенатах поражения;
  • исследования методом полимеразной цепной реакции в реальном поре в целях идентификации вируса герпеса человека 8 типа;
  • исследования крови на присутствие ВИЧ-инфекции.

[embedded content]

Рекомендации по лечению и профилактике

Лечение саркомы Капоши надлежит преследовать следующие цели:

  1. Уменьшение степени выраженности симптоматики заболевания и предотвращение его прогрессирования.
  2. Достижение ремиссии опухоли.
  3. Увеличение длительности жизни пациента.
  4. Повышение качества жизни и продление его трудоспособности.

Выбор методов терапии зависит от клинического образа патологии, стадии заболевания и остроты течения, степени генерализации и вовлечения внутренних органов и систем в патологический процесс.

Несмотря на подтверждение порядочным числом исследований главной роли в механизме развития саркомы Капоши онкогенной герпес-вирусной инфекции (HHV-8), бесчисленные попытки лечения заболевания специфическими антигерпетическими средствами оказались неэффективными.

Основные методы лечения локализованных форм заболевания:

  • метод хирургического иссечения очага разгромы;
  • проведение криодеструкции;
  • лучевая терапия;
  • воздействие топическими препаратами, являющимися производными ретиноевой кислоты.

Терапия диссеминированных конфигураций патологии (включая поражение внутренних органов) основана на разработанных схемах применения препаратов при:

  1. Классическом образе — рекомендовано применение пегилированного липосомального доксорубицина гидрохлорида, винбластина, комбинации доксорубицина с блеомицином или винкристином, интерферона.
  2. Иммуносупрессивном образе заболевания — рекомендуется изменить схему применения иммуносупрессоров с одновременным проведением курсов липосомального доксорубицина и паклитаксела.
  3. СПИД-ассоциированном образе — проведение начальной высокоактивной антиретровирусной терапии, а при отсутствии эффекта — системной цитостатической терапии.

Новоиспеченные подходы в терапии заболевания включают применение Валганцикловира, подавляющего репликацию вируса герпеса человека 8 образа, Интерлейкина-12, иммуносупрессоров Сиролимуса и Эверолимуса, ретиноидных соединений, Иматиниба, Сорафениба, матричной металлопротеиназы.

Первичная профилактика заболевания не осуществляется. Врачебное внимание уделяется особенно больным, которые получают иммуносупрессивные препараты, а также пациентам, инфицированным HHV-8. Проведение вторичной профилактики заключается в диспансерном наблюдении за нездоровыми пациентами и повышение их иммунного состояния, предотвращение обострений болезни и осложнений от применяемой терапии, а также реализация реабилитационных мероприятий.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here