Фенилкетонурия: что это за заболевание, симптомы, лечение, прогноз

Фенилкетонурию еще именуют фенилпировиноградной олигофренией в связи с тяжелым поражением центральной нервной системы фенилпировиноградной кислотой и другими производными фенилаланина. Это родовое заболевание, в основе которого лежит ферментативная недостаточность и нарушение метаболизма аминокислот, в частности – фенилаланина. Больные ребята часто рождаются от здоровых родителей, которые являются переносчиками мутантного гена. Девочки болеют несколько пуще, чем мальчики.

Частота встречаемости данной патологии различна в разных странах мира. Так, в России 1 случай болезни доводится на 8-10 тысяч новорожденных, тогда как в Японии – 1:100000. Практически не встречается она у представителей негроидной расы и евреев-ашкенази.

Отчего возникает

В настоящее время медицинской науке известно несколько обликов фенилкетонурии, которые имеют не только разные причины, но и свои особенности течения. Среди них можно выделить 3 основных:

1. Классическая фенилкетонурия. Это заболевание, связанное с мутацией гена, размещённого на длинном плече 12 хромосомы, который кодирует активность фермента фенилаланин-4-гидроксилазы. Он обеспечивает превращение фенилаланина в тирозин. Вследствие дефицита этого фермента (выраженность его может быть различной) в материалах накапливаются фенилаланин и его производные (фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислота и др.).
2. Фенилкетонурия 2-го типа. При данной патологии также нарушается процесс метаболизма фенилаланина, но механизм его несколько другой. Генный дефект располагается в 4 хромосоме. Он приводит к дефициту фермента дигидроптеридинредуктазы, участвующего в восстановлении активной формы тетрагидробиоптерина, какой необходим в организме для гидроксилирования аминокислотных остатков.
3. Фенилкетонурия 3-го типа. Этот вариант болезни связан с недостаточностью иного фермента, который обеспечивает синтез тетрагидробиоптерина. Вследствие дефицита последнего формируются метаболические блоки на пути реорганизации фенилаланина в тирозин.

Продукты метаболизма этой аминокислоты оказывают токсическое воздействие на головной мозг, что приводит к нарушению нейропсихического развития у ребенка и необратимым изменениям в нервозной системе. Усугубляет состояние больных дефицит катехоламинов и меланина, возникающий в организме из-за недостаточного образования тирозина.

Есть определенная зависимость между особенностями клинической картины заболевания и степенью активности пораженного фермента.

• При полном отсутствии ферментов у человека обнаруживаются все специфические черты заболевания.
• При частичном снижении их активности выявляется различная степень задержки развития и церебральные нарушения.

Симптомы классической фенилкетонурии

Ферментативная недостаточность проявляет себя в первые 6 месяцев существования. Причем при рождении сложно заметить какие-либо отклонения. Новорожденный выглядит вполне здоровым. Только иногда могут выявляться отклонения развития скелета и внутренних органов. У большинства таких детей имеются признаки гипопигментации:

• бледная кожа;
• ясные волосы;
• голубые глаза.

Первые симптомы обнаруживаются у ребенка на 2-6-м месяце жизни. К ним относят:

• вялость;
• слабый заинтересованность к окружающему миру (или его отсутствие);
• беспокойство;
• высыпания на коже (по типу дерматитов, экземы);
• повышенная чувствительность кожи к травматизации;
• конвульсии;
• «мышиный запах» (выделение с мочой фенилацетата);
• срыгивание и рвота.

Позже становится заметным отставание в развитии. Особенно мучается нейропсихическая сфера и формирование интеллекта. В психологическом статусе больных отмечают:

• несформированность игровой и предметной деятельности;
• отсутствие дифференцировки эмоциональных реакций;
• речевые расстройства.

Ребята не стремятся к общению с родителями, эмоции их обеднены. Большая часть таких лиц имеют идиотию или олигофрению. Но в литературе обрисованы отдельные случаи заболевания, когда у ребенка был выявлен нормальный интеллект.

Физическое развитие у больных нарушено в меньшей мере, но приметы его изменения также имеют место при этом заболевании:

• низкий рост;
• запоздалое прорезывание зубов;
• малые размеры черепа;
• специфическая поза у ребенка (стоит, опустив голову и широко расставив ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах; сидит, поджимая ноги);
• изменение поступи (покачивание и передвижение мелкими шажками) и др.

Такие дети поздно начинают сидеть и ходить. У них наблюдаются различные неврологические расстройства:

• тремор конечностей (дрожание);
• гиперкинезы (вдруг возникающие непроизвольные движения);
• эпилептические припадки;
• атаксия.

Нарушения работы внутренних органов для фенилкетонурии не типичны, если нет врожденных пороков.

Атипичные конфигурации болезни

К ним относят фенилкетонурию 2-го, 3-го типа и другие редко встречающиеся варианты патологического процесса. Для каждого из них характерны свои особенности течения, но среди них можно выделить и всеобщие черты:

• ранняя манифестация (проявляет себя с первых недель жизни);
• тяжелая умственная недостаточность;
• наличие примет повышенной возбудимости и гиперрефлексии;
• спастический тетрапарез (не функционируют все 4 конечности) и др.

Болезнь быстро прогрессирует. Ее исход может быть неблагоприятным (кончина в возрасте 2-3 лет).

Диагностика

Чем раньше ребенку поставлен диагноз «фенилкетонурия», тем лучше прогноз и вяще вероятность нормального развития интеллекта.

В связи с высокой распространенностью данной патологии, тяжестью течения и реальной возможностью профилактического лечения ВОЗ включила ее в список родовых заболеваний, для выявления которых проводится массовый скрининг новорожденных. Все дети на 4-5-й день жизни должны обследоваться на фенилкетонурию. Для этого у ребенка изготовляют забор крови, пропитывают ее каплей специальный бланк и отправляют на исследование в лабораторию медико-генетического центра. По результатам этого разбора (уровень фенилаланина) оценивают вероятность развития болезни у ребенка.

• При обнаружении стойкой гиперфенилаланинемии проводится дифференцирование классической конфигурации болезни от атипичных.
• При незначительном увеличении концентрации этой аминокислоты в крови проводятся повторные анализы.

В более старшем году предположить наличие заболевания у ребенка врач может на основании клинических данных. Особенно высокий риск его развития имеют ребята, в семьях которых уже регистрировались случаи болезни. Подтвердить диагноз позволяют лабораторные исследования:

• определение уровня фенилаланина в крови (немало 900 мкмоль/л);
• выявление его производных в моче (проба Феллинга);
• обнаружение дефектных генов с помощью молекулярно-генетических методов (полимеразно-цепная реакция).

Лечение

Основу лечения нездоровых фенилкетонурией составляет лечебное питание. Причем чем раньше оно начато, тем лучше его результаты.

Специфическая диета назначается незамедлительно после постановки диагноза (желательно с первых дней существования по результатам скрининга). Рацион больного ребенка составляют по принципу резкого ограничения фенилаланина, содержащегося в пище. Для этого из него исключают продовольствие, богатые белком:

• блюда из мяса или рыбы;
• сосиски и колбасы;
• творог и твердый сыр;
• яйца;
• хлеб и выпечка;
• крупы и бобовые;
• орехи;
• шоколад.

Фенилаланин относится к числу незаменимых аминокислот, потому для обеспечения нормального роста и развития ребенка это соединение должно присутствовать в рационе, но в минимальных количествах. Питание таким детям ставят соответственно возрасту и массе тела.

К числу разрешенных продуктов относят:

• овощи;
• молоко;
• сливочное и растительное масло;
• фрукты;
• сахар;
• безбелковые крупы, макароны, хлеб;
• амилофены (малобелковые крахмалсодержащие продовольствие);
• мед;
• джем, варенье.

Количество белка, полученного естественным путем (с пищей), в диете рассчитывают с учетом содержания в продуктах фенилаланина и допустимых его суточных чисел. На его долю приходится не более 20-22 % от возрастной физиологической нормы. Недостающее количество протеинов восполняют за счет специально разработанных лечебных продуктов, какие частично или полностью лишены токсичного для таких лиц химического соединения:

• гидролизаты белка (Афенилак, Лофеналак, Нофелан);
• смешения аминокислот (Тетрафен, Фенил-Фри).

Также в состав этих смесей входят:

• витамины;
• микроэлементы;
• полиненасыщенные жирные кислоты.

Вытекает отметить, что некоторые из этих продуктов имеют неудовлетворительные органолептические свойства. Детям не нравится их вкус и запах. Это может возбуждать снижение аппетита, отказ от еды, тошноту и даже рвоту. В таких случаях необходимо уменьшить дозу смеси или заменить ее на иную. Более современные лечебные продукты (Афенилак, Тетрафен) хорошо переносятся детьми. Для предотвращения диспепсических явлений их исподволь вводят в рацион больного, начиная с малых доз. Необходимое суточное количество гидролизата разделяют на несколько приемов и ставят после еды с грудным молоком, соком, компотом.

Важная особенность диетического лечения – строгий контроль содержания фенилаланина в сыворотке крови. На начальных этапах лечения его испытывают 1 раз в неделю, при достижении целевых значений – 1 раз в месяц, а у детей старше года – 1 раз в 2-3 месяца.

Отмену диетотерапии начинают не ранее 10-летнего года, когда нервная система уже не так чувствительна к фенилаланину. Расширение рациона проводят в течение нескольких недель. При этом контролируют изменение лабораторных показателей и состояние ребенка. Для лиц дамского пола вопрос о продолжительности лечебного питания имеет особое значение, так как в будущем, при желании иметь детей, им рекомендуют блюсти элементную диету до наступления беременности и в течение всего периода вынашивания ребенка.

Из медикаментов таким пациентам ставят:

• витаминные комплексы;
• ноотропные средства (Церебролизин, Энцефабол);
• лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию (Трентал);
• препараты, нормализующие тканевой мена (цитохром С, АТФ);
• аминокислоты с разветвленной цепью – лейцин, изолейцин, тирозин (конкурентное ингибирование транспортных систем).

В настоящее пора поиск новых методов лечения фенилкетонурии продолжается. Предприняты попытки лечения больных растительным ферментом, способным превращать токсичную аминокислоту в невредные метаболиты. У некоторых больных эффективно применяется кофактор пораженного фермента (тетрагидробиоптерин).

Атипичные формы болезни в большинстве случаев малочувствительны к диетотерапии. Таким ликам обычно назначается тетрагидробиоптерин.

Заключение

Фенилкетонурия – тяжелое заболевание, которое без квалифицированной помощи имеет крайне неблагоприятный прогноз. Лечение таких детей сопряжено с определенными сложностями. Оно спрашивает своевременного начала и постоянного медицинского контроля. Разные пациенты по-разному реагируют на диетотерапию, что в первую очередь зависит от конфигурации болезни. У большей части из них удается добиться удовлетворительных результатов лечения и сохранения интеллекта (обычно при классическом течении заболевания). При позднем начале терапии (если ребенку больше 1 года) она не эффективна.

О фенилкетонурии в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой: