Врожденная дисфункция коры надпочечников: признаки, принципы диагностики и лечения

Врожденная дисфункция коры надпочечников объединяет группу родовых заболеваний со сходным патогенетическим механизмом и клинической картиной, которые являются последствием дефекта одного из ферментов, участвующих в процессе синтеза гормонов коры надпочечников. Нарушение этого процесса ведет к увеличению продукции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и накоплению в организме различных промежуточных соединений. Медицинской науке популярно несколько вариантов данной патологии, каждый из них имеет свои особенности течения. Ниже рассмотрим их подетальнее.

Липоидная гиперплазия надпочечников

Это патологическое состояние встречается редко и считается одной из самых тяжких форм врожденного нарушения функционирования надпочечников. В его основе лежит дефект особого регуляторного белка (StAR), осуществляющего транспорт молекулы холестерина на мембране митохондрий в процессе синтеза стероидов. Ген, кодирующий этот белок, есть в 8 хромосоме. Его функционирование нарушают генетические мутации. Такой дефект содействует тотальному расстройству синтеза стероидных гормонов – как в надпочечниках, так и в половых железах.

Заболевание проявляется сразу после рождения ребенка симптомами острого нарушения всеобщего состояния, связанного с большими потерями соли:

• частое срыгивание;
• неоднократная рвота;
• потеря массы тела;
• нарушение дыхания;
• усиленная пигментация кожных покровов;
• электролитные и метаболические нарушения (низенькая концентрация натрия и хлора, большое количество калия в крови, снижение степени глюкозы, ацидоз).

У большинства пациентов уровни стероидов в крови так малы, что не поддаются определению. Некоторое время у ребенка может сохраняться остаточная секреция этих веществ, но кора надпочечников скоро утрачивает свою функцию.

У новорожденных мальчиков не наблюдается маскулинизация и выявляется ложный гермафродитизм. У девочек развитие гениталий не имеет каких-либо отклонений.

Дефицит 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы

Это довольно редкая патология, для которой характерен дефицит фермента (3β-HSD), необходимого для реорганизации прегненолона, 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона в прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и антростендион. Есть 2 типа таких фермента. Один из них находится в надпочечниках и половых органах, иной – в периферических тканях. Ген, ответственный за выработку этих ферментов, расположен в куцем плече 1 хромосомы.

Недостаточность 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы обуславливает нарушение выработки стероидных гормонов в организме. Специфическим проявлением данной патологии является тяжелая недостаточность надпочечников, проявляющая себя в первоначальный месяц жизни ребенка. Однако у части больных она имеет скрытое субклиническое течение.

Еще одной особенностью этого заболевания является негативное воздействие на процесс развития органов половой системы. У всех детей они сформированы неверно. У девочек обнаруживаются признаки вирилизации, у мальчиков – недоразвитие гениталий.

Дефицит CYP17-гидроксилазы

Процесс гидроксилирования прегненолона и прогестерона, а также их обращение в дегидроэпиандростерон и андростендион катализируется одним ферментом – CYP17-гидроксилазой. Ген, кодирующий его синтез, входит в состав 10 хромосомы.

Последствием дефицита этого фермента является дефект синтеза кортизола, какой выступает в роли причинного фактора гиперпродукции адренокортикотропного гормона и активации образования в организме предтеч альдостерона. Концентрация последнего при этом не повышается. В связи с избыточным числом кортикостерона в организме явных признаков надпочечниковой недостаточности не выявляется. Патология синтеза сексуальных гормонов ведет к недоразвитию органов половой системы у лиц мужского пустотела. Их наружные половые органы по внешнему виду напоминают женские. У девочек выявляется лишь дисфункция яичников в пубертатный период.

Дефицит 21-гидроксилазы

Недостаточность 21-гидроксилазы является самой распространенной конфигурацией дисфункции коры надпочечников, на ее долю приходится более 90 % случаев заболевания. Этот фермент отвечает за процесс гидроксилирования прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Ген, кодирующий его синтез, располагается в 6 хромосоме. На различных территориях частота встречаемости болезни варьирует от 1:10000 до 1:15000.

У таких нездоровых нарушается синтез всех гормонов коры надпочечников. Это обуславливает АКТГ-опосредованное повышение продукции соединений, для выработки каких не требуется гидроксилирование, в результате чего в организме повышается секреция андрогенов. У лиц дамского пола на этом фоне происходит вирилизация половых органов различной степени (от клиторомегалии до сращения сексуальных губ и образования пенильной уретры). У лиц мужского пола избыток андрогенов на формирование гонад утилитарны не влияет. Иногда может наблюдаться увеличение их размеров.

В дальнейшем накопление в организме надпочечниковых андрогенов ведет:

Такие приметы являются основными проявлениями простой вирильной формы заболевания. Кроме нее есть еще сольтеряющая форма. Она имеет более тяжелое течение и характеризуется надпочечниковой недостаточностью, какая часто дебютирует на 2 неделе жизни. У таких детей появляется срыгивание после зачисления пищи, рвота. Они быстро теряют массу тела. Их состояние прогрессивно портится с развитием гиповолемии и шока. Без медицинского вмешательства болезнь заканчивается летальным исходом.

Дефицит 11-β-гидроксилазы

Это будет распространенный врожденный дефект стероидогенеза. Частота его встречаемости составляет 1:100000. Случаи заболевания чаще регистрируются в странах Средиземноморья.

11-β-гидроксилаза необходима в организме для обращения дезоксикортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. Секреция этого фермента кодируется геном, какой локализуется в 8 хромосоме. При его недостаточности нарушается синтез кортизола, что стимулирует выработку адренокортикотропного гормона и альдостерона. Это ведет к заминке натрия и угнетению активности ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы. В крови накапливаются предтечи мужских половых гормонов, что способствует преждевременному половому созреванию.

У новорожденных мальчишек при данной патологии не обнаруживается никаких отклонений. У девочек выявляется сформулированная вирилизация. При этом строение внутренних половых органов без особенностей. Такие ребята могут воспитываться как мальчики, ошибочно распознаваясь в мужском поле после рождения.

Одним из нередко наблюдаемых симптомов болезни является артериальная гипертензия. При этом ее течение может осложняться гипертрофией левого желудочка и патологией ретины глаз.

У детей младшего возраста нередко выявляется сольтеряющий синдром. Намечается, что он обусловлен накоплением в организме предшественников стероидных гормонов, обладающих натрийуретрической активностью.

Иные варианты врожденной дисфункции коры надпочечников

Врожденные нарушения функции надпочечников, текущие с гиперандрогенемией, могут иметь стертое течение. В таких случаях дефекты соответственных генов являются негрубыми и активность ферментов частично сохраняется. У новорожденных отклонения развития органов половой системы отсутствуют или слабо выражены. Симптомы заболевания обнаруживаются в году 5-6 лет или в период полового созревания. К ним относятся:

• преждевременное половое оволосение;
• ускорение темпов физиологического развития;
• увеличение костного возраста;
• олигоменорея, поликистоз яичников у лиц дамского пола и др.

Принципы диагностики

Диагноз «врожденная дисфункция коры надпочечников» выставляется на основании клинических этих и результатов дополнительного обследования. Если ребенок рожден с неизмененными гениталиями, то на дума о наличии данной патологии врача должно натолкнуть преждевременное сексуальное созревание и признаки маскулинизации у девочек. Для подтверждения таких предположений назначается изыскание крови для определения уровня:

• глюкокортикоидов;
• минералокортикоидов;
• андрогенов;
• АКТГ.

Значительную информацию предоставляет молекулярно-генетическое исследование, которое выявляет генные дефекты.

Тактика ведения нездоровых

Основой лечения этих заболеваний является адекватная заместительная терапия глюкокортикоидами. Доза заключительных подбирается с учетом физиологической секреции кортизола и индивидуальных особенностей организма нездорового. С этой целью детям обычно назначается таблетированный гидрокортизон, а взрослым – пролонгированные конфигурации кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).

При наличии сольтеряющего синдрома к лечению добавляется зачисление минералокортикоидов. Препаратами выбора считаются 9α-фторкортизол и 9α-фторкортизон. При надпочениковом кризе показано внутривенное вступление гидрокортизона и солевых растворов.

Следует отметить, что заместительная терапия сексуальными гормонами в период полового созревания проводится с учетом паспортного пустотела больного. Считается, что генетических мальчиков с некоторыми формами врожденного нарушения функции надпочечников (так, дефицитом CYP17-гидроксилазы или липоидной гиперплазией) целесообразно адаптировать в женском паспортном поле. У девочек при присутствии значительных дефектов строения половых органов выполняется пластическая операция.

К какому доктору обратиться

Лечение проводит детский эндокринолог. Целесообразна консультация генетика, хирурга, педиатра, кардиолога, психолога.

Заточение

Прогноз при врожденной дисфункции коры надпочечников определяется вариантом заболевания и выраженностью генетического дефекта. Так, при липоидной гиперплазии надпочечников он считается неблагоприятным. Летальность в раннем году достигает больших значений (около 70 %). При дефиците 21-гидроксилазы вовремя начатое лечение дает хорошие результаты и позволяет добиться нормального развития сексуальных органов.