Лимфома кожи – проявления распространенных форм и принципы ведения больных

Лимфомы кожи (код по мкб 10 — C84.0) воображают собой разнородную группу новообразований, которые обусловлены пролиферацией в коже лимфоцитарного клона, то имеется группы лимфоцитов, способных к образованию Т-лимфоцитов с уникальной специфичностью (антител). В любом клоне такие клетки идентичны друг другу. Они развиваются из одной или нескольких лимфоцитарных клеток, специфичных для конкретного клона.

Вина и механизм развития

Существуют различные теории развития заболеваний этой группы. Наиболее приемлемой в сегодняшнее время является теория клонального развития злокачественных лимфом кожи, суть какой состоит в разрастании лимфоцитарного злокачественного клона под влиянием внутренних (в организме) и/или внешних факторов. Таковыми основными из провоцирующих факторов являются:

• родовые;
• инфекционные — ретровирусы типа «С», вирус герпеса 6 типа, один из обликов возбудителей боррелиоза, патогенные стафилококки, цитомегаловирус, вирус Эпштейн – Барра (вирус герпеса 4 образа), часто вызывающий у детей инфекционный мононуклеоз;
• воздействие различных химических веществ (вводя некоторые лекарственные препараты) и токсинов, обладающих аллергенными, мутагенными, канцерогенными и нарушающими функцию иммунной системы свойствами;
• избыточное воздействие ультрафиолетового и ионизирующего излучений;
• хронически протекающие с частыми обострениями такие дерматозы, как атопический дерматит, диффузный нейродермит, псориаз, алый плоский лишай, экзема.

Все перечисленные факторы способны вызвать появление лимфоцитов с поврежденной генной структурой, спровоцировать формирование клона злокачественных лимфоцитов и начин неконтролируемой пролиферации этих злокачественных клеток в результате их «ускользания» от иммунного контроля организмом. Клетки эпидермиса продуцируют в большенном количестве цитокины и медиаторы, которые оказывают стимулирующий эффект на процессы воспаления и пролиферации на участке пораженной кожи.

Механизмы развития злокачественных лимфом кожи специфически следующими особенностями:

• заменой дифференцированных (зрелых) клеток наиболее неспелыми (бластными), в результате чего в очаге поражения клеточный инфильтрат, вначале однородный (мономорфный), становится неоднородным (полиморфным), а на последней стадии развития — вновь мономорфным, но состоящим уже из бластных клеток;
• постепенной утратой различительных ферментативных, морфологических и цитохимических примет, трансформацией клеточного рецепторного аппарата и функции клеток;
• переходом узкого процесса в широко распространенный (диссеминированный);
• постепенным или скачкообразным увеличением степени невосприимчивости к лекарственным оружиям за счет возникновения субклонов;
• приобретением лимфомой способности к росту за пределами кожных структур и вовлечения в процесс разгромы внутренних органов;
• превращением первичного очага поражения в максимально вероятную вино рецидивирования, а значит и в цель максимального приложения воздействия лечебными оружиями.

Классификация

Перефразируя данное в начале статьи дефиниция лимфом, можно сказать, что по клиническому течению и морфологическим характеристикам элементов они являются неоднородной группой заболеваний, обусловленных первично возникающим в коже злокачественным развитием лимфоидных клеток.

Европейской организацией по изучению и лечению рака в 2005 году была разработана и предложена к применению классифицирование, в которой содержится наиболее полная клиническая, иммунологическая и молекулярно-биологическая информация о лимфомах кожи.

В соответствии с этой классифицированием выделяют следующие виды кожных лимфом:

1. Т-клеточные (60-65%).
2. В-клеточные (20-25%).

Такое деление почитается целесообразным не только в связи с особенностями клинической симптоматики, но и из-за принципиальных отличий в прогнозе этих заболеваний. Так, например, при грубом сравнении т-клеточные лимфомы характеризуются немало выраженной тяжестью и агрессивностью клинического течения, склонностью к генерализованному разгрому кожных покровов. Прогноз при т-клеточной лимфоме неблагоприятный.

В-клеточные конфигурации протекают значительно легче, очень часто проявляются поражением кожи в облике лишь одиночных элементов, а прогноз в большинстве случаев более подходящий, по сравнению с Т-клеточными формами.

Т-клеточные лимфомы кожи включают:

• грибовидный микоз и его подтипы (фолликулотропный, ретикулез педжетоидный, синдром гранулематозной апатической кожи) – наиболее распространенная форма заболевания;
• синдром Сезари;
• первичные кожные СВ30+ — лимфопролиферативные заболевания;
• панникулитоподобная подкожная Т-клеточная лимфома;
• первично-кожные Т-клеточные лимфомы.

В-клеточные лимфомы кожи вводят:

• первичную кожную лимфому маргинальной зоны;
• первичную кожную — из клеток фолликулярных середин;
• первичную диффузную крупноклеточную, тип нижних конечностей;
• первичную диффузную крупноклеточную иного типа;
• внутрисосудистую крупноклеточную;
• плазмоцитому.

Грибовидный микоз

Классическая конфигурация грибовидного микоза

Наиболее распространенной его формой, составляющей 65% Т-клеточных и возле половины первичных кожных лимфом, является классическая. Он характеризуется пролиферативным процессом посредственных и малых Т-лимфоцитов, имеющих ядра со складчатой (церебриформной) поверхностью.

Мужа подвержены этой патологии в 2 раза больше, по сравнению с женщинами. Преобладают пациенты с беспросветной кожей. Средний возраст заболевших составляет 50-60 лет, но свыше 75% грибовидного микоза встречается среди людей престарелее 50-летнего возраста. В 1% случаев заболевание встречается у детей и подростков. Заболеваемость в европейских краях составляет 0,25 -1 на 100 тысяч населения.

Грибовидный микоз в большинстве случаев течет стадийно, с рецидивами, однако сравнительно благоприятно, прогрессирует достаточно медленно — на протяжении нескольких лет и даже десятков лет. На запоздалых стадиях заболевания в патологический процесс могут быть вовлечены лимфоузлы и даже внутренние органы.

Всеобщие симптомы лимфомы кожи, которые могут сопровождать заболевание — довольно быстрое снижение массы тела, ночная потливость, частое появление беспричинной бессилия и немотивированной апатии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, порой до высоких.

Интенсивный зуд при лимфоме кожи является характерным симптомом на всех стадиях развития заболевания. Он может предшествовать кожной сыпи в течение длительного поре (в некоторых случаях даже в течение нескольких месяцев), значительно углубляется при новых высыпаниях и повышении температуры тела.

Кроме того, любая стадия заболевания может сопровождаться шелушением кожи, дистрофическими изменениями волос и ногтевых пластинок, ладонным и подошвенным гиперкератозом, а также алопецией — в случае разгромы волосистой части головы.

Высыпания при грибовидном микозе возможны на любых участках тела. В то же пора, лимфома кожи лица, шеи и кистей рук является нехарактерной локализацией, поскольку в типических случаях патологические изменения развиваются на закрытых от солнечного воздействия участках тела. Пенаты фолликулярного характера могут локализоваться на лице и волосистых отделах башки.

В классической форме выделяются 3 стадии клинического течения:

1. I стадия — эритематозная, или пятнистая.
2. II стадия — бляшечная, или бляшечно-инфильтративная.
3. III стадия — опухолевая.

Эритематозная стадия

Характеризуется множественными или одиночными высыпаниями овальной или округленной формы с четкими границами и диаметром от 10 до 20 см, имеющими алую окраску, которая со временем приобретает фиолетовый оттенок. Поверхность пятен слегка лупящаяся. Они способны еще больше увеличиваться в размерах, сливаться между собой, приобретать вид перстней, становиться отечными, напоминая нейродермит или экзематозную сыпь, самопроизвольно регрессировать или сохраняться в течение нескольких лет. В итоге их разрешения происходят изменение окраски или (реже) атрофические изменения на этом участке.

Переход заболевания в следующую стадию может длиться несколько лет и даже десятилетий, а прогноз выживаемости при I стадии составляет 10-20 лет.

Бляшечная стадия

Характерна обращением пятен в бляшки с различной степенью уплотнения. Кроме того, вероятно появление этих элементов не только на месте пятен, но и на участках неизмененной кожи. Бляшки имеют плотную консистенцию и отчетливые очертания, окраску от багрово-красной до бурой. Они склонны к самостоятельному слиянию и формированию крупных пенатов. В их области нарушена функция потовых и сальных желез, а поверхность характерна шелушением. При возвратном развитии очаги приобретают различные очертания, чаще всего в облике дуги.

В периоды обострений течения болезни большинство больных мучается ознобами, нарушением сна, снижением аппетита и массы тела. Прогноз выживаемости при II стадии заболевания составляет 5-10 лет.

Опухолевая стадия

Течёт с трансформацией бляшек в узлы полушаровидной, иногда приплюснутой формы, напоминающие шляпку гриба. Число их может быть различным. Наиболее частая локализация — голова и тело.

Узлы безболезненные, плотные, диаметром до 1-20 см, от красновато-бурой до фиолетовой окраски. Их поверхность на начальных этапах гладкая, но впоследствии на ней нередко возникает изъязвление. Нередко язвы становятся глубокими, иногда до поверхности кости. Они инфицируются, является кровянисто-гнойное отделяемое со зловонным запахом, образующее корки. Значительно негуще язвы появляются на слизистых оболочках или на поверхности неизмененной кожи. После их позволения формируются рубцы.

Третья стадия характерна элементами, присущими всем стадиям, то имеется пестротой клинической картины, а также агрессивностью течения, нарушенным всеобщим состоянием, возможностью наличия метастазов в лимфоузлы, кости, селезенку, печень, легкие, центральную нервозную систему. Выживаемость при этой стадии — 1-2 года.

Эритродермическая конфигурация грибовидного микоза

Эта форма проявляется нарастающим мучительным зудом, скоро развивающейся эксфолиативной эритродермией (покраснением кожи с шелушением). Она может возникать разом первично или развиваться в результате быстрого прогрессирования и слияния эритематозно-сквамозных бляшек и пятен, сопровождается ладонным и подошвенным гиперкератозом, выпадением волос, увеличением почти всех лимфатических узлов, температурой тела до 39^°, профузной потливостью, бессилием, интоксикацией и быстрым снижением массы тела, дистрофией ногтей.

Кожные покровы утолщены, порой отечные и плотные, шелушатся, имеют диффузную ярко-красную окраску с лиловым или кирпичный оттенком («красный человек»). Возможно появление участков преступленной пигментации, обширных атрофических зон, телеангиоэктазий. Нередко быстро развивается трансформация в опухолевую стадию. Неблагоприятный исход заболевания — в посредственном в течение 1 года.

Также различают и редкие подтипы и варианты грибовидного микоза, так, пойкилодермический, веррукозный, педжетоидный ретикулез и др.

Диагностика

Ранняя диагностика лимфомы кожи (грибовидного микоза как наиболее дробного вида этой патологии) очень затруднена. Это объясняется невысокой степенью специфичности как клинических, так и патогистологических отличий заболевания. Они имеют большенное сходство с дерматозами, сопровождающимися воспалительными процессами, например, с нейродермитом, псориазом или экземой. Это объясняет вино того, что между первыми клиническими проявлениями и правильным установлением диагноза заболевания преходящей промежуток нередко составляет несколько лет.

Главными критериями ранней диагностики служат:

Клинические симптомы, какие наиболее характерны для ранних стадий:

• сыпь, элементы которой характеризуются изменчивостью конфигурации, размеров и окраски;
• одновременное прогрессирование и затухание развития отдельных элементов сыпи;
• присутствие множественных высыпаний с вовлечением нескольких зон;
• характерная локализация сыпи (кожные пояса, обычно скрытые одеждой от солнечных лучей);
• сочетание участков пятнистой пигментации с телеангиоэктазиями и кожной атрофией (пойкилодермия);
• зуд, какой часто сопровождает высыпания, причем, нередко интенсивный.

Гистологическое изыскание, основой которого является изучение клеточного состава инфильтрата дермы. Основные гистологические критерии:

• присутствие церебриформных лимфоидных клеток среднего и малого размера;
• обнаружение 3-х и вяще лимфоидных клеток, которые в базальном ряду эпидермиса расположены цепочкой;
• лимфоцитарные скопления внутри эпидермсиса;
• отек или/и фиброз дермального сосочкового слоя;
• отдельный другие признаки.

[embedded content]

Принципы терапии

До настоящего поре четкие рекомендации по тактике ведения больных отсутствуют, и лечение лимфомы кожи зависит от локализации патологии, степени ее распространения в организме (лимфоузлы, внутренние органы), возрастных особенностей пациента, его всеобщего состояния и наличия у него сопутствующей патологии.

Первично-сдерживающая терапия

На ранних этапах заболевания при удовлетворительном всеобщем состоянии и наличии небольших очагов поражения рекомендуется проведение, так именуемой, первично-сдерживающей терапии. Ее целью является замедление прогрессирования болезни.

Этот вид терапии вводит комплекс витаминов, энтеросорбенты, десенсибилизирующие и иммуномодулирующие препараты, адаптогены, противовоспалительные и увлажняющие мази и крема, врачебные рекомендации (упорядочение порядка, при наличии производственных вредностей — смена работы и т. д.).

Курсовая терапия

При довольно выраженной клинико-морфологической симптоматике или прогрессировании патологии добавляется курсовая терапия, какая заключается в применении энтерально и топических глюкокортикостероидов, узковолнового УФО, ПУВА-терапии, локальной радиальный терапии (при небольшом числе высыпаний), тотальном облучении кожи — в случаях распространенной сыпи.

При отсутствии или недостаточности эффекта добавляются препараты другой линии — ретиноиды, интерферон-альфа, химиотерапевтические средства (метатрексат, винкристин, циклофосфан, проспидин), ингибиторы гистондеацетилаз.

На запоздалых стадиях болезни используются системная химиотерапия, ингибиторы гистондеацетилаз, электронно-лучевое воздействие, трансплантация стволовых клеток (если эффект лечения иными средствами отсутствует) у молодых пациентов.

В межкурсовые периоды назначаются адаптогенные и глюкокортикостероидные препараты. Нездоровые, страдающие любыми формами лимфом должны находиться на пожизненном диспансерном наблюдении, вводящем регулярный гистоморфологический контроль.