Капсулярная контрактура – ловушка для импланта!!!

В пластической хирургии уже на протяжении немало лет применяется аугментационная маммопластика, которая заключается в увеличении молочных желез с поддержкой имплантатов. Несмотря на накопленный богатый практический опыт выполнения операций этого облика, по настоящее время сохраняется риск осложнений как общего характера, присущих любым операциям, так и осложнений, присущих только данным операциям. Одним из таких наиболее дробных осложнений является капсулярная контрактура после маммопластики, которая по этим различных авторов встречается в 0,2-10%.

Определение понятия и причины развития осложнения

Фиброзно-капсулярная контрактура — это одно из наиболее положительных, наименее понятных и трудно поддающихся лечению стандартными методиками осложнений операций по эндопротезированию молочных желез. Оно воображает собой утолщение, уплотнение и сокращение соединительнотканной рубцовой, фиброзной материалы, которая плотно в виде капсулы покрывает имплантат, что приводит к сдавлению заключительного и деформации молочной железы.

Формирование капсулы в виде футляра кругом инородного тела (имплантата) является нормальной реакцией организма. Этот процесс продолжается несколько месяцев после установки эндопротеза. Толщина капсулы в норме составляет немного 1 мм (десятые доли). В случае осложнения эта величина достигает 2-3 мм, происходит кальцинация капсулы (отложение в ней солей кальция), она сдавливает и деформирует сам протез, вплоть до его разрыва, деформирует бюст, вызывает иногда достаточно выраженные болезненные ощущения, создает угрозу даже для существования пациента.

Как осложнение капсулярная контрактура может быть:

• ранней, какая возникает на протяжении первого года после проведения маммопластики. Эта стадия развивается в итоге инфекционного воспалительного процесса с последующим фиброзным рубцеванием в области установки импланта;
• запоздалее, проявляющейся после первого года и больше после операции. Симптомы запоздалее капсулярной контрактуры встречаются значительно реже (приблизительно у 1/3 дам с этим осложнением). Они связаны, преимущественно, с выходом силиконового геля в опоясывающие ткани в результате его пропотевания через оболочку или свободного выхода в случае присутствия фабричных дефектов или разрывов эндопротеза при его изнашивании, гормональных изменениях, выходящих в тканях молочной железы в период беременности, после родов и т. д.

Вина и механизмы, которые лежат в основе формирования патологического «футляра» и, особенно, его сжатия до сих пор остаются малопонятными. Несмотря на проведение множественных изысканий, их результаты очень часто противоречивы или недостаточно убедительны.

Большинством исследователей зачислено все вероятные причины объединять в 4 группы:

• Факторы, непосредственно связанные с проведением пластической операции

К ним относятся образование операционных гематом, после рассасывания каких остаются фиброзные, насыщенные кальцием, ткани; грубые манипуляции оперирующего хирурга, приводящие к избыточной травматизации материалов, а также накоплению значительного количества серозного выпота вокруг эндопротеза; инфицирование полости, в какой находится имплантат; размещение имплантата не между большой и малой грудной мышцами (субмускулярно), а под материалом молочной железы, что способствует уменьшению растяжения капсулы мышцами во пора их сокращения и другим негативным факторам.

• Обусловленные самим имплантатом

Несоответствие его размеров сформированной полости, в итоге чего возникает механическое давление на окружающие ткани; использование недостаточно инертного материала для производства эндопротезов; дефект или разворошив оболочки, что не исключено, но бывает крайне редко, и выход силиконового геля в опоясывающее пространство; характер текстуры поверхности, что особенно важно в первые 1,5 года после имплантации (в последующие сроки не отмечено разницы между текстурированными и гладкими имплантатами в плане осложнений маммопластики).

• Связанные прямо с пациентом и внешними факторами

Индивидуальные особенности организма, обусловливающие расположение к избыточному рубцеванию и формированию грубых келоидных рубцов; хроническая или длительная интоксикация в итоге курения, приема определенных лекарственных препаратов, воздействия профессиональных вредностей; макро- и микротравмы грудных желез или избыточные физиологические нагрузки на грудные мышцы; несоблюдение рекомендаций хирурга и т. д.

Учитывая все причинные факторы, не вытекает отдавать предпочтение какому-либо одному из них. Необходимо считать этот патологический процесс многофакторным явлением, какое почти во всех случаях возникает непредсказуемо. При проведении анализа вин развития фиброзно-капсулярной контрактуры в последнее время все большее внимание уделяется факторам, какие прямого отношения к имплантату не имеют. Таковыми являются выбор свидетельств, хирургические погрешности и тактические ошибки при проведении оперативного вмешательства.

Большинство авторов сходятся во сужденье о том, что фиброзно-капсулярная контрактура развивается и проявляется уже до истечения 12 месяцев после имплантации, а в дальнейшем она приобретает все вящую выраженность. Риск осложнения возрастает по мере увеличения срока после установки имплантата. Как распознать осложнение?

Приметы

Диагностика патологического процесса основана на внешнем визуальном осмотре, пальпации, итогах ультразвукового исследования или/и МРТ. При этом оценка симптомов по стадиям, соответствующих изменениям фиброзной капсулы, осуществляется по шкале Бейкера:

• I степень — молочная железа визуально выглядит природно, ткани вокруг установленного имплантата при пальпации мягкие и внешне ничем не выделяются от окружающих тканей железы.
• II степень — деформация молочной железы отсутствует, однако пальпаторно можно установить значительное уплотнение ее тканей и границы имплантата.
• III степень —изменяется конфигурация груди, отмечается значительное уплотнение ее тканей. Контуры эндопротеза легковесно определяются не только во время пальпации, но и визуально через мягкие материалы в спокойном состоянии. Появляются ощущения дискомфорта и, нередко, болезненности, особенно при пальпации.
• IV степень — деформация органа сформулирована еще больше, отмечается асимметрия и неестественность. Железа утрачивает эластичность, становится плотной, углубляются чувство дискомфорта и болезненности.

Стадиям этой классификации четко отвечают степени гистологических изменений по классификации Вильфингседера:

• I степень — капсула ювелирная и эластичная, без стягивания, сдавления. Ее формирование представляет собой нормальную реакцию организма на присутствие в тканях инородного тела.
• II степень — сдавливающий фиброз, гигантские клетки отсутствуют.
• III степень — сдавливающий фиброз с наличием гигантских клеток.
• IV степень — наличие клеток воспаления, гранулем, образующихся из-за наличия инородного тела, патологическое разрастание сосудов, возможно формирование невром (утолщение поврежденных нервов).

Принципы лечения

Лечение капсулярной контрактуры осуществляется с применением дифференцированного подхода в подневольности от степени изменений в ходе формирования капсулы. При изменениях I степени, какая является обычной нормальной реакцией организма, нет необходимости в проведении лечебных мероприятий. При появлении примет II степени рекомендуется консервативная терапия, включающая курс инъекций противовоспалительных оружий, прием витамина “E”, назначение различных физиотерапевтических процедур и специального массажа. Эти методы призваны застопорить или хотя бы замедлить развитие рубцовой соединительной ткани.

Лечение же контрактуры III и IV степеней вероятно только хирургическим способом. Выбор объема повторного хирургического вмешательства носит индивидуальный нрав. Он зависит от причины, степени изменений и решаемой задачи с учетом пожеланий пациентки. В кое-каких случаях повторное хирургическое вмешательство состоит исключительно в извлечении грудных имплантатов.

Основной целью и основными принципами, которыми хирург руководствуется при повторном оперативном вмешательстве, являются:

• Проведение ревизии самого протеза и пространства кругом него.
• Капсулотомия или частичная или полная капсулэктомия.
• Восстановление эстетического состояния грудных желез.
• Профилактика развития вторичной контрактуры.

Капсулотомия может осуществляться открытым способом или эндоскопическим. Операция заключается в размашистом рассечении фиброзной капсулы, в результате чего устраняется ее сдавливающее поступок и восстанавливается форма имплантата и, соответственно, железы. При необходимости осуществляется изменение объема полости, коррекция позы имплантата или его замена. Капсулотомия в определенных случаях может проводиться эндоскопическим способом, преимуществами какого являются значительно меньшее, по сравнению с открытым методом, повреждение мягких материалов, отсутствие дополнительных рубцов, сокращение длительности операции и реабилитационного этапа. Однако данный метод не позволяет изменить положение имплантата, выслать или заменить его.

Капсулэктомия заключается в частичном удалении капсулы, но чаще она удаляется целиком единым блоком с имплантатом без нарушения ее целостности.

Эстетическая коррекция осуществляется индивидуально — одновременно с капсулэктомией или сквозь 6-12 месяцев после нее, в зависимости от клинических данных, наличия и выраженности птоза молочных желез и состояния их материалов. Эти и другие обстоятельства влияют также и на выбор того или иного способа хирургической эстетической коррекции. Основные из них:

• вторичное эндопротезирование с использованием имплантатов большего (как правило) объема;
• повторное протезирование с использованием тех же имплантатов, но создание для них иного «кармана»;
• комбинация эндопротезирования с одним из видов (периареолярная, вертикальная, с Т-инвертированным разрезом) мастопексии.

Нередко вторичная хирургическая коррекция дает возможность получить хороший эстетический итог.

Помогает ли лонгидаза от капсулярной контрактуры?

Лонгидаза является ферментным препаратом, производным гиалуронидазы. Он обладает протеолитическим и противовоспалительным эффектами, уменьшает проницаемость и улучшает стол тканей, способствует увеличению их растяжимости, уменьшению отечности и рассасыванию гематом. Однако лонгидаза при утилитарном применении не оказывает никакого действия на рубцовую ткань. Попытки ее применения, как в мишенях лечения, так и для профилактики описываемой патологии (обкалывание, введение в полость во пора операции и т. д.) никакого успеха не имели.

Профилактиктические мероприятия

Соблюдение определенных профилактических мер позволяет в определенной степени снизить вероятность развития патологических процессов с формированием топорной фиброзной ткани. Профилактика капсулярной контрактуры состоит из этапов, вводящих профилактику:

1. Общую, к которой относятся использование эндопротезов только заключительного поколения, причем от надежных проверенных производителей; индивидуальный подбор параметров эндопротезов и оперативной тактики, определяющей пункт установки имплантата (субмускулярная или ретромаммарная).
2. Интраоперационную, заключающуюся в правильном (соответственных размеров) формировании кармана для помещения имплантата, проведении тщательного гемостаза, извлечение протеза из контейнера прямо перед установкой его в подготовленный карман, строгом соблюдение антисептики на всех этапах операции.
3. Послеоперационную — использование компрессионного белья в течение 6 недель; ограничение физиологических нагрузок, связанных с подъемом рук кверху, в течение 12 недель; массаж в облике круговых движений молочных желез вместе с эндопротезом (после установки круглых имплантатов) сквозь 10-14 дней после операции (при отсутствии болей); применение антибиотиков и противовоспалительных оружий в раннем послеоперационном периоде; регулярный осмотр оперирующим хирургом в течение 1 года.

Даже суровое соблюдение всех профилактических мер не является гарантией отсутствия осложнения в облике контрактуры, однако дает возможность устранить целый ряд факторов, какие могут способствовать ее развитию, что позволяет надеяться на длительный положительный итог проведенной операции.

[embedded content]