Асцит при циррозе печени: почему возникает и как лечить

Асцит – патологическое накопление независимой жидкости в брюшной полости. Причины его могут быть различны, но пуще всего он осложняет течение цирроза печени. Этот синдром развивается у вящей половины пациентов с циррозом, имеющих 10-летний стаж болезни, что существенно утяжеляет их состояние и ухудшает прогноз. После появления асцита в течение года выживает от 45 до 80 % нездоровых, в течение 5 лет – менее 50 %.

Механизмы развития

Асцит у нездоровых циррозом печени формируется в результате сложного механизма взаимодействия различных патогенетических факторов. Основными среди них являются:

1. Портальная гипертензия и застойные явления в системе воротной вены.
2. Нейрогуморальные факторы.
3. Гемодинамические сдвиги.
4. Нарушение водно-электролитного мены.

В первую очередь предрасполагает к возникновению асцита портальная гипертензия. При этом повышение гидростатического давления в синусоидах (крупных капиллярах) возбуждает транссудацию фильтрата крови с высоким содержанием белка в перисинусоидальные пространства, а затем в лимфатические сосуды. На начальных стадиях гипертензия компенсируется за счет увеличения оттока лимфы из печени.

В итоге повышенного лимфообразования при циррозе увеличивается число лимфатических сосудов. Они переполняются лимфой и стенки их истончаются, что приводит к развитию динамической недостаточности лимфатической системы и пропотеванию жидкости в брюшную полость с поверхности печени.

Усугубляет это состояние низенькая концентрация альбуминов в крови, возникающая вследствие снижения синтетической функции печени. Совместно с повышенным образованием лимфы и увеличением объема жидкости в интерстиции гипоальбуминемия содействует снижению онкотического (создаваемого белками плазмы) давления и выходу жидкости из сосудистого ложи в ткани.

Накопление асцитической жидкости и депонирование крови в сосудах брюшной полости приводит к снижению объема циркулирующей плазмы и активации ренин-ангиотензиновой системы. В итоге повышается секреция альдостерона надпочечниками и антидиуретического гормона гипофизом. Под воздействием этих гормонов возрастает реабсорбция (обратное всасывание) воды и ионов натрия в почках, что содействует задержке жидкости в организме. Также задержку натрия связывают со снижением продукции простагландина Е₂ в почках.

Клиника

Клиническая полотно асцита может развиваться медленно в течение нескольких месяцев или являться внезапно. Чаще всего первым симптомом, заставляющим человека адресоваться к врачу, является увеличение живота в размерах. Также таких нездоровых может беспокоить одышка, обусловленная высоким стоянием диафрагмы при скоплении жидкости в брюхе или плевральным выпотом. Последний чаще обнаруживается с правой стороны и выявляется у 10 % нездоровых.

Если подобные симптомы возникают у пациента с установленным диагнозом «цирроз печени», то такие изменения прогнозируемы и выявление асцита не возбуждает сложностей. Если же жидкость в брюшной полости появляется у лиц, не обращавшихся ранее за медицинской поддержкой, то это является показанием для всестороннего обследования.

При асците, обусловленном циррозом, обнаруживаются приметы, характерные для заболеваний печени:

Вследствие сдавления асцитической жидкостью крупных венозных сосудов нередко наблюдается отек нижележащих частей тела.

По мере прогрессирования патологического процесса являются дополнительные симптомы:

Большое количество свободной жидкости (более 1500 мл) легковесно выявляется врачом при объективном обследовании. При осмотре живот увеличен в размерах, нередко плотный при пальпации. В позе лежа на спине при перкуссии выявляется тупость над боковыми частями брюха и тимпанит (барабанный звук) в средней его части. При повороте на бок тупой звук смещается книзу. Для выявления небольших чисел асцитической жидкости перкуссия проводится в положении стоя (тупой звук определяется в нательных отделах живота), используется симптом флюктуации (ощущения волны, передающейся с одной ладоше на другую при нанесении отрывистых щелчков по поверхности живота) и дополнительные методы изыскания.

Диагностика

Наличие асцита подтверждается с помощью ультразвукового исследования. Оно позволяет:

• выявить присутствие свободной жидкости в брюшной полости объемом более 200 мл;
• осмотреть внутренние органы, в том числе и печень;
• выявить приметы цирроза или другие причины болезни.

После клинического обнаружения асцита показано проведение диагностического парацентеза (взятие разбора через прокол передней брюшной стенки) для биохимического и цитологического изыскания асцитической жидкости. При этом определяется:

• уровень общего белка и альбуминов;
• сывороточно-асцитический альбуминовый ингредиент;
• концентрация глюкозы, холестерина, триглицеридов;
• число билирубина;
• активность амилазы;
• количество лейкоцитов, эритроцитов, атипичных клеток.

На этапе диагностики вытекает убедиться, что причина асцита именно в циррозе печени, проводя дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

Лечение

Всем нездоровым с асцитом, возникающим на фоне цирроза печени, рекомендуется:

• постельный порядок (в вертикальном положении активируется симпатическая нервная система и усиливается выработка ренина и ангиотензина);
• диета с ограничением употребления соли (до 1-1,5 г в сутки) и жидкости (до 1 л в сутки).

На начальных стадиях асцита, когда жидкость в брюшной полости выявляется лишь с помощью УЗИ, этих мероприятий может быть достаточно. При недостаточной эффективности диеты и питьевого порядка таким больным назначаются мочегонные средства. Для этого используются:

• антагонисты альдостерона (Спиронолактон);
• петлевые диуретики (Фуросемид, Урегит).

Лечение проводится в минимально эффективных дозах. При этом контролируется объем выпитой и выделенной жидкости и скорость снижения массы тела (0,5 кг в сутки до целого исчезновения асцита). Причем терапия асцита не прекращается после уменьшения его проявлений, поддерживающее лечение продолжается пожизненно.

При напряженном асците с вящим количеством жидкости в брюшной полости проводится парацентез с последующим вступлением альбумина из расчета 8 мг на литр удаленной жидкости.

В клинической практике есть понятие резистентного асцита, не чувствительного к проводимой терапии. В таких случаях поддержать больному может только трансплантация печени. Для временного облегчения состояния могут применяться хирургические методы:

• наложение анастомоза между внутренней яремной веной и грудным лимфатическим протоком;
• перитонеоюгулярное шунтирование (извещение брюшной полости с венозным руслом).

К какому врачу обратиться

Лечением цирроза печени и осложняющего его асцита занимается гастроэнтеролог, при нужды назначается консультация хирурга.

Появление асцита при циррозе печени – прогностически неблагоприятный примета. Однако при условии раннего выявления данной проблемы и адекватного лечения вероятно повысить качество жизни таких больных и увеличить продолжительность их существования.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает о лечении асцита (см. с 33:25 мин.):