Пароксизмальная тахикардия: симптомы, лечение

0
227

Пароксизмальные тахикардии (ПТ) воображают собой нарушения сердечного ритма, возникающие приступообразно и характеризующиеся высокой частотой сердцебиения (140-200 в минуту и немало) и относительно регулярным ритмом. Они относятся к активным гетеротопическим аритмиям, происходящим из эктопического очага возбуждения, который превосходит по активности синусовый узел. В подневольности от места их возникновения принято выделять наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии.

§ Содержание


Причины и механизмы возникновения

В большинстве случаев пароксизмальная тахикардия является последствием патологии сердца.

Пароксизмальные тахикардии, как и другие нарушения ритма, могут быть связаны с заболеваниями сердца, некардиальной патологией и какими-либо внешними воздействиями. Наиболее дробными причинами их возникновения считаются:

  • структурные и метаболические изменения миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардиты, душевные пороки, артериальная гипертензия, опухоли и травмы сердца, хроническое легочное сердце, амилоидоз);
  • заболевания других органов и систем (желудочно-кишечные расстройства, эндокринная патология, разгром центральной нервной системы);
  • физические и химические воздействия, нарушающие сердечную деятельность (гипоксия, облучение, воздействие низеньких и высоких температур, аритмогенное действие некоторых лекарств);
  • интоксикации;
  • повышенная чувствительность к алкоголю, никотину, кофеину и др.

В основе любого вида пароксизмальной тахикардии лежат свои механизмы развития. Среди них можно выделить 2 основных:

  • повторный ход валы возбуждения (re-entry);
  • повышение автоматизма клеток эктопических центров 2 и 3 порядка.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии

Эта группа патологических состояний вводит нарушения ритма, источником которых может быть синусовый узел, предсердия, атриовентрикулярное соединение. Их распространенность в популяции невелика. В клинической практике их зачислено разделять на предсердные и атриовентрикулярные.

Отличительной особенностью наджелудочковых пароксизмальных аритмий является наличие на электрокардиограмме неизмененных желудочковых комплексов. Однако при нарушении внутрижелудочковой проводимости они могут быть расширены, при этом их сложно отдиференцировать от желудочковых аритмий.

Предсердные ПТ

В большинстве случаев аритмии такого образа выявляются у лиц без установленного органического поражения сердца. Они возникают на фоне:

  • электролитных расстройств;
  • изменений гормонального фона;
  • рефлекторных воздействий;
  • избыточного употребления алкоголя, кофе;
  • переутомления.

Предсердные пароксизмальные тахикардии неоднородны по генезу, клиническому течению и проявлениям ЭКГ, потому среди них выделяют несколько видов:

  • синусовая пароксизмальная (начинается внезапно с предсердной экстрасистолы; зубцы Р регистрируются перед любым комплексом QRS; средняя частота составляет 120-140 в минуту; характеризуется короткими пароксизмами, купирующимися самостоятельно);
  • тихая очаговая (типично медленное начало с так называемого разогрева без экстрасистол с характерным нарастанием частоты до 110-140 ударов в минуту и такое же постепенное угасание припадка; для лечения используется верапамил или β-адреноблокаторы);
  • быстрая очаговая (развивается на фоне органического поражения, гипокалиемии, ВСД; протекает с частотой до 200 в минуту и может нарушать гемодинамику; для купирования используются вегетативные пробы, антиаритмики или электроимпульсная терапия);
  • многофокусная (возникает у пожилых пациентов с легочным сердцем, при сепсисе, интоксикации душевными гликозидами; на ЭКГ определяется частота 200 в минуту, разные по амплитуде и полярности зубцы Р, различная длительность интервала PQ; сопровождается сформулированными нарушениями системного кровообращения и может быть предвестником фибрилляции желудочков; для лечения используют β-адреноблокаторы, амиодарон, антагонисты кальция).

Атриовентрикулярные ПТ

При пароксизмальной тахикардии, возникшей из атриовентрикулярного соединения, ЭКГ напоминает таковую при предсердной конфигурации аритмии, но отличается от нее направлением и местом расположения зубца Р, который при этом всегда отрицателен, располагается впереди или позади желудочкового комплекса (или сливается с ним), что зависит от особенностей ретроградного проведения возбуждения к предсердиям.

Патологическим субстратом этого облика тахикардии является наличие основных и дополнительных путей проведения в атриовентрикулярном узле – явных, как при синдроме WPW, или скрытых. У кой-каких больных пароксизмы аритмии возникают по механизму повторного хода волны без участия дополнительных путей проведения.

Если импульс от предсердий к желудочкам распространяется сквозь нормальные проводящие пути, то на пленке регистрируется цепочка тахикардии, состоящая из нормальных по ширине и форме комплексов QRS, если же возбуждение распространяется по добавочным путям, то они деформированы и уширены.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальная тахикардия: симптомы, лечение
Желудочковая пароксизмальная тахикардия — жизнеугрожающее состояние.

Пароксизмальные желудочковые тахикардии относятся к числу тяжких жизнеугрожающих нарушений ритма, так как они не только нарушают гемодинамику, но и способны переходить в фибрилляцию желудочков. Их источником является пучок Гиса, волокна Пуркинье или миокард желудочков. У всех обликов таких тахикардий можно выделить общие черты:

  • широкие деформированные желудочковые комплексы (более 0,12 с);
  • предсердно-желудочковая диссоциация, то имеется несогласованное сокращение предсердий и желудочков;
  • частота сердечных сокращений 140-220 ударов в минуту.

В клинической практике выделяют вытекающие виды желудочковой пароксизмальной тахикардии:

  • двунаправленная (правильное чередование комплексов QRS различной формы, исходящих из разных пенатов);
  • многоформная;
  • «пируэт» (неустойчивая, характеризуется волнообразным нарастанием и снижением амплитуды желудочковых комплексов);
  • рецидивирующая.

Желудочковые ПТ пуще встречаются у больных с поражением сердца органического характера. В основе большинства из них лежит механизм re-entry.

Следует отметить, что есть редкие генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые тахикардии выступают в роли основного клинического признака. Наиболее распространенными среди них являются:

  • синдром удлиненного интервала QТ (патология белка калиевых или натриевых каналов; манифестирует в ребяческом возрасте тахикардией типа «пируэт»; риск внезапной смерти доходит до 70 %);
  • синдром укороченного интервала QТ (дефект гена калиевых каналов; проявляет себя с младенчества фибрилляцией предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардией);
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка (замещение миокарда правого желудочка жировой материалом; характеризуется прогрессирующей сердечной недостаточностью и тяжелыми аритмиями);
  • синдром Бругада (наследственный дефект натриевых каналов; блокада правой ножки пучка Гиса, ПТ образа «пируэт», высокий риск внезапной смерти).

Симптомы

В норме человек не ощущает работы сердца. В ряде случаев он не осведомлен и о нарушениях ритма, какие имеет. Начало приступа пароксизмальной тахикардии обычно расценивается больными как толчок в груди, после которого возникает:

При объективном обследовании также выявляются патологические приметы:

  • бледность кожных покровов;
  • набухание и пульсация шейных вен;
  • частый пульс сниженного наполнения;
  • повышение звучности душевных тонов;
  • снижение артериального давления и др.

Короткие пароксизмы наджелудочковой ПТ не приводят к нарушению гемодинамики. При длительном приступе всеобщей состояние зависит от исходного состояния миокарда и наличия сопутствующих заболеваний. У больных с органической патологией такой припадок  вызывает:

При неадекватном кровоснабжении мозговой ткани возникают обмороки, транзиторные ишемические атаки, при уменьшении интенсивности коронарного кровотока развивается ишемия миокарда.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия приводит к немало тяжелым гемодинамическим расстройствам, развитию аритмогенного шока и потере сознания. При этом значительно возрастает риск неожиданной смерти.

Принципы диагностики

Диагностика пароксизмальных тахикардий базируется на оценке тяжести симптоматики, выявлении ее связи с аритмией и регистрации самой аритмии на электрокардиограмме. При этом типовая ЭКГ не всегда информативна. Для того чтобы зафиксировать приступ аритмии, обычно прибегают к холтеровскому мониторированию. При относительно негустых эпизодах аритмии целесообразно использовать многосуточный мониторинг с включением регистрации ЭКГ по показаниям.

На следующем этапе для выявления органического разгромы сердца и оценки функционального состояния миокарда больному назначается эхокардиография.

С целью выяснения механизма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии таким пациентам проводится электрофизиологическое изыскание.


Подходы к лечению

Пароксизмальная тахикардия: симптомы, лечение
Если иными методами восстановить сердечный ритм не удается, проводят электроимпульсную терапию.

Для лечения пароксизмальных тахикардий могут использоваться рефлекторные, медикаментозные, электрические и хирургические методы. Выбор тактики ведения пациента проводится с учетом клинической ситуации, созданной припадком аритмии, и основного заболевания. Независимо от категории аритмии всем больным назначается этиотропное лечение, если это вероятно.

Для устранения пароксизмов многих наджелудочковых ПТ успешно применяются вегетативные пробы:

  • натуживание с задержкой дыхания после бездонного вдоха;
  • надавливание на глазные яблоки (в течение 5 секунд);
  • проглатывание большого комка пищи;
  • раздражение слизистой оболочки глотки до появления рвотного рефлекса;
  • опускание лики в холодную воду;
  • массаж каротидного синуса;
  • присаживание на корточки и др.

При неэффективности этих мероприятий назначаются медикаменты:

  • верапамил;
  • дилтиазем;
  • новокаинамид;
  • АТФ;
  • β-адреноблокаторы;
  • пропафенон.

Предпочтительно парентеральное вступление лекарственных препаратов. В дополнение к введению в организм антиаритмических препаратов назначается:

  • оксигенотерапия;
  • метаболическая терапия;
  • прием седативных оружий;
  • выполняется коррекция электролитных нарушений;
  • оптимизируется коронарный кровоток.

Если приступ не удалось купировать, то прибегают к электрическим методам – электроимпульсной терапии.

В дальнейшем после восстановления синусового ритма таким пациентам рекомендуется обследование и длительная медикаментозная терапия. Ее мишенью является предупреждение приступов.

При желудочковых ПТ вагусные пробы не купируют приступ и не урежают частоту сердечных сокращений. В таких случаях для подавления пароксизма применяется медикаментозная терапия:

  • β-адреноблокаторы;
  • амиодарон;
  • соталол;
  • негуще – другие антиаритмики (лидокаин, пропафенон, этацизин и др).

Однако выбор метода лечения при этом зависит от характера аритмии и оценки прогноза.

При пароксизмах желудочковой тахикардии, какие сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, средством выбора считается электрическая кардиоверсия.

Из хирургических методов лечения пароксизмальной тахикардии может применяться радиочастотная абляция и имплантация ненастоящего кардиовертера-дефибриллятора.

К какому врачу обратиться

При подозрении на приступы нарушений ритма необходимо обратиться к кардиологу. Дополнительно может потребоваться консультация эндокринолога, гастроэнтеролога, генетика. Пациенту назначается обследование в филиале функциональной диагностики. При тяжелых нарушениях ритма необходима консультация кардиохирурга.

Заключение

Прогноз при пароксизмальной тахикардии определяется ее конфигурацией, частотой пароксизмов, характером и тяжестью основного заболевания. При органических поражениях он более серьезный и сопряжен с высоким риском неожиданной смерти. Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у кардиолога и получать соответствующую терапию.

Загрузка…

Посмотрите популярные статьи

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here