Бронхообструктивный синдром у детей: почему возникает и как проявляется

Бронхообструктивный синдром (БОС) воображает собой симптомокомплекс, обусловленный нарушением бронхиальной проходимости. Он объединяет в себе целую группу гетерогенных патологических состояний, но не является самостоятельной нозологической колом. В педиатрии этот синдром достаточно распространен в различных возрастных группах. Под его маской скрывается множество заболеваний.

В раннем ребяческом возрасте БОС часто возникает на фоне острых респираторных инфекций, особенно при отягощенном аллергологическом анамнезе и в группе нередко болеющих детей. В России ежегодно нуждаются в госпитализации более 500 тысяч детей, имеющих подобные проблемы.

Вероятные причины

В клинической практике принято выделять несколько вариантов этого синдрома:

• инфекционный (проявляется на фоне заболеваний респираторного тракта вирусной или бактериальной природы; в его основе лежит воспалительный процесс);
• аллергический (возникает в итоге аллергического поражения бронхов; при этом спастический компонент преобладает над воспалительным);
• обтурационный (обусловлен закупоркой или сдавлением просвета дыхательных линий);
• гемодинамический (не связан с первичной патологией органов дыхания; развивается у больных с сердечной недостаточностью).

Причины БОС многообразны, к основным из них относятся:

• заостренные вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей;
• заболевания аллергической природы, в том числе бронхиальная астма;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• муковисцидоз;
• врожденные пороки развития респираторного большака;
• дискинезия трахеобронхиального дерева у лиц с дисплазией соединительной ткани;
• хронический облитерирующий бронхиолит;
• инородное тело дыхательных линий;
• врожденные пороки сердца и сосудистые аномалии;
• объемные процессы в бронхах и средостении;
• иммунодефициты;
• патология нервной системы и др.

К его развитию предрасполагают анатомо-физиологические особенности дыхательных линий ребенка:

• их относительно небольшая длина и узкий просвет;
• недостаточное развитие мускулатуры бронхов;
• повышенная вязкость бронхиального секрета;
• состоятельная васкуляризация слизистой оболочки и др.

Также к числу предрасполагающих факторов можно отнести:

• недоношенность;
• перенесенная в неонатальном этапе пневмония;
• ИВЛ в анамнезе;
• наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям;
• привычная аспирация пищи;
• проживание в экологически неблагоприятном зоне;
• регулярное вдыхание табачного дыма (пассивное курение).

Механизмы развития

Патологический процесс, происходящий в бронхах при различных заболеваниях, вечно имеет свои особенности, определенные предрасполагающие факторы и структурные изменения. Однако в основе нарушения бронхиальной проводимости возлежат одни и те же механизмы, выраженные в той или иной степени:

• воспаление слизистой оболочки;
• ее отек и инфильтрация;
• утолщение стенок бронхов;
• сужение их просвета или целая обтурация;
• нарушение секреции бронхиального секрета и изменение его реологических свойств (становится более вязким и может формировать слизистые пробки);
• расстройства мукоцилиарного клиренса;
• спазм гладкой мускулатуры бронхов;
• ремоделирование дыхательных линий при хронических заболеваниях.

Клиника

Обструкция дыхательных путей у детей, или затруднение движения воздушного потока, обусловленное присутствием какого-либо препятствия на его пути, приводит к затруднению выдоха, усиленной работе вспомогательной мускулатуры и развитию дыхательной недостаточности. Тяжесть этого синдрома оценивается по степени выраженности последней.

Клинически БОС проявляется:

• приступообразным кашлем (иногда спастическим и навязчивым) с филиалом вязкой мокроты или без нее;
• одышкой, возникающей в покое и усиливающейся при нагрузке;
• затруднением выдоха (а иногда и вдоха одновременно);
• втяжением уступчивых пунктов грудной клетки (межреберных промежутков, яремной ямки) и раздуванием крыльев носа;
• приступами удушья;
• увеличением частоты дыхательных движений;
• шумным дыханием и хрипами, какие слышны на расстоянии.

При объективном обследовании врач выявляет характерные изменения – сухие рассеянные хрипы (у детей меньшего возраста и влажные) над поверхностью легких и коробочный оттенок перкуторного звука.

На эти проявления наслаиваются другие симптомы заболеваний, какие лежат в основе бронхообструкции. При этом можно выделить несколько важных моментов:

• Если симптомы БОС присутствуют с рождения и у ребенка наблюдаются вторичные пневмонии и рецидивирующие синуситы, то в первую очередь следует подумать о наличии у него муковисцидоза, первичной дискинезии бронхов, иммунодефицитных состояний. Также в раннем неонатальном этапе проявляют себя врожденные пороки развития.
• При изменении голоса или плача у ребенка следует исключить патологию гортани.
• У детей с диспепсическими явлениями, нарушениями глотания необходимо исследовать желудочно-кишечный тракт и оценить состояние пищеводного сфинктера.
• Наличие деформации пальцев рук в виде барабанных палочек указывает о хронической гипоксии, которая может иметь место при бронхоэктатической болезни или муковисцидозе.

Ниже остановимся на наиболее распространенных в педиатрической практике вариантах синдрома.

БОС инфекционного генеза

Наиболее частыми причинами нарушения бронхиальной проходимости у детей считаются вирусные инфекции. Тяжелая степень обструкции бронхов отмечается у детей в году младше 2 лет, из них больше половины всех случаев вызваны респираторно-синцитиальным вирусом. У детей старше 2 лет наиболее частой вином тяжелого БОС являются аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Также велика роль при этом бактериальной инфекции (особенно микоплазм и хламидий).

БОС на поле инфекционного процесса относится к проявлениям воспаления бронхов:

• острого или рецидивирующего бронхита;
• бронхиолита.

Характерным признаком БОС инфекционного генеза почитается присоединение к вышеперечисленным проявлениям лихорадки, интоксикации, поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, тонзиллита).

Для заостренного бронхиолита характерно поражение мелких бронхов и бронхиол, которое обычно наблюдается у детей первых двух лет жития. При тяжелом его течении обструкция носит затяжной, волнообразный характер, ее проявления сохраняются месяцами, что указывает на формирование хронического процесса в бронхах с облитерацией.

БОС при бронхиальной астме

Бронхообструкция аллергического генеза наблюдается при бронхиальной астме. Это самое распространенное хроническое заболевание органов дыхания у детей. Нарушение бронхиальной проводимости при этом обусловлено гиперреактивностью бронхов и аллергическим воспалением их слизистой оболочки. Последствием этих процессов является рецидивирующий бронхоспазм, который возникает в ответ на раздражение слизистой оболочки различными аллергенами и внешними воздействиями. Собственно этот механизм и определяет клиническую картину болезни. Другие механизмы обструкции при этом заболевании также присутствуют, но имеют меньшее смысл.

Такой диагноз вероятен у больных следующих категорий:

• страдающих атопическим дерматитом (особенно манифестирующим на 1-м году жития), пищевой аллергией;
• имеющих отягощенную наследственность по бронхиальной астме и атопическому дерматиту;
• перенесших несколько эпизодов бронхообструкции вне инфекционного процесса;
• нередко болеющих острыми респираторными заболеваниями без подъема температуры тела;
• страдающих кашлем после физической нагрузки;
• с рослым уровнем Ig Е, увеличением содержания эозинофилов в крови.

У детей раннего возраста приступы бронхиальной обструкции провоцируются респираторными вирусами.

БОС при ГЭРБ

Рецидивирующая бронхообструкция является дробным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающегося не только частыми забросами содержимого желудка в пищевод, но и в ряде случаев его аспирацией во пора сна. Причинами развития рефлюкса могут быть:

• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
• периодическая его релаксация;
• нарушения вегетативной регуляции;
• функциональные и органические разгромы центральной нервной системы.

Следует отметить, что рефлюкс выявляется и у здоровых детей, но к 18 месяцам жизни он как правило исчезает. Если этого не выходит, то такие дети наблюдаются у гастроэнтеролога и получают соответствующую терапию.

Лечение

Выявление бронхообструктивного синдрома у ребенка служит предлогом к немедленному дообследованию, выяснению причин данного состояния, их устранению (если это возможно) и адекватному лечению. Так, в случае попадания инородного тела в дыхательные линии его необходимо удалить. При аспирации вследствие неврологических проблем такой пациент лечится у невролога, при ГЭРБ – у гастроэнтеролога.

При патологии дыхательной системы есть общие подходы к лечению и оказанию неотложной помощи пациентам с бронхообструкцией:

• ингаляционное применение бронхолитиков (сальбутамола, беродуала) предпочтительнее сквозь спейсер или небулайзер;
• устранение мукостаза (муколитики – препараты ацетилцистеина, амброксола; кинезотерапия – постуральный дренаж, вибрационный массаж, дыхательная гимнастика);
• кортикостероиды для ингаляций или системного применения (в подневольности от тяжести состояния и эффекта от предыдущей терапии).

Развитие выраженной дыхательной недостаточности на фоне БОС служит поводом для оксигенотерапии и перевода на ИВЛ.

У нездоровых бронхиальной астмой лечение подбирается в индивидуальном порядке. Оно направлено на элиминацию аллергенов и предупреждение приступов бронхиальной обструкции. При этом одним нездоровым достаточно только исключения контакта с аллергенами, другим же необходима базисная противовоспалительная терапия.

К какому врачу адресоваться

Развитие у ребенка бронхообструктивного синдрома – повод для вызова скорой помощи и госпитализации. Обычно дети проходят лечение у пульмонолога. Добавочно необходима консультация аллерголога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога, кардиолога.

При условии ранней диагностики и правильного лечения прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей подходящий. Главное, не пропустить его проявления у ребенка и вовремя обратиться к врачу, который поможет разобраться в причинах патологического процесса и ликвидировать их.

Лекция проф. И. В. Давыдовой на тему «Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей»:

О винах обструктивного бронхита у детей рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский: