Доказательная медицина: что это и почему нам назначают препараты с недоказанной эффективностью

В оружиях массовой информации мы все чаще встречаемся с таким словосочетанием, как «доказательная медицина», и у немало из нас этот термин вызывает недоумение. Ведь медицина является наукой, а в этой сфере все способы диагностики и лечения проходят серии изысканий, подтверждающих их правомерность.

Однако многие из нас, серьезно заболев и начав всестороннее обследование и лечение, нередко сталкиваются с тем, что война с заболеванием напоминает не продуманный и взвешенный процесс, а лотерею или блуждание в зазеркалье. Любой визит к доктору нередко порождает все новые и новые вопросы, проходят длительные интервалы времени, а недуг все не отступает… Именно для разрешения таких проблем и был создан научно-популярный проект Medspecial о принципах доказательной медицины. Подетальнее о нем дал интервью терапевт Ахмет Рустамов и, базируясь на его рассказе, мы дадим ответы на цельный ряд вопросов об этой «новой» для нас медицине.

Почему возник такой термин? Из-за чего доктора порой назначают совершенно разные методы лечения одного и того же заболевания? Откуда хватаются лженаучные диагнозы (например, вегетососудистая дистония, дисбактериоз пр.), рьяно обсуждаемые не лишь врачами, но и СМИ? Что такое «доказательная медицина»?

Что означает термин «доказательная медицина»

До 50-х годов ХХ столетия при составлении плана диагностики и лечения того или иного заболевания доктора ориентировались необыкновенно на свой опыт или мнение более квалифицированных специалистов. Однако подобный подход далеко не всегда гарантировал достижение желаемого результата, а в линии случаев вовсе был ошибочным и приводил к печальным последствиям. Примерами таких «фиаско» можно находить:

Такое положение вещей не устраивало и пациентов, и врачей, и именно для исправления проблемы в 70-х годах был предложен новоиспеченный подход к выявлению и терапии болезней. Специалисты, разрабатывающие его, назвали его «критическим». После вступления этого метода в клиническую практику перед докторами возникла новоиспеченная задача – иметь доказательную базу применяемого для лечения способа. Это означает, что предложенная пациенту для избавления от заболевания методика обязана быть максимально эффективной и иметь для больного минимальные риски.

Впоследствии подобный подход к терапии был назван в медицинской литературе «evidence based medicine» (то имеется «медицина, основанная на доказанном»). Наши же российские медики используют термин «доказательная медицина». И сейчас именно этот подход и к обследованию, и к лечению является мировым золотым стандартом.

К сожалению, во немало лечебных учреждениях России и стран постсоветского пространства большинство докторов до сих пор работают по явно устаревшим методикам и не следуют канонам доказательной медицины.

Ослепительным примером подобного иррационального и вредоносного подхода к лечению больных можно находить следующий факт: множество лекарственных препаратов и методик терапии не имеют подтверждений своей эффективности и совсем не соответствуют стандартам доказательной медицины.

А ведь в итоге они могут:

• ухудшать состояние здоровья нездорового;
• быть неэффективными;
• продлевать длительность выздоровления;
• попросту «опустошают» портмоне пациента.

Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина – это не отдельная сфера науки. Это оригинальный стандарт, который содержит свод правил проведения диагностики и лечения. Эти догмы формировались до основы 80-х годов, и их соблюдают медики всего мира до сих пор.

Теперь современная медицина вытекает таким международным общепринятым стандартам:

• Good Laboratory Practice – надлежащая лабораторная практика;
• Good Medical Practice – надлежащая медицинская практика;
• Good Clinical Practice – надлежащая клиническая практика.

Эти интернациональные нормы в полной мере отвечают догмам доказательной медицины. При поддержки этих прописанных правил возможно проводить математические сравнения эффективности одной методики (так, лечения) с другой или, если второго способа терапии нет, то с эффектом плацебо.

Собственно на примере плацебо можно в полной мере понять принципы доказательной медицины. Отчего? Рассмотрим простой пример: у психически адекватного человека благотворный эффект применения плацебо (препарата-пустышки или неосновательного способа лечения) достигает 30 %. А у тех, кого можно назвать легковесно внушаемыми людьми, и того больше – 60 %. Именно поэтому любой практикующий доктор должен понимать, что если плацебо помогло одному пациенту, то это не означает, что организм, топорно говоря, «выздоровел» самостоятельно. Например, лечение простуды сомнительными противовирусными оружиями будет продолжаться 7 дней, как и при приеме общепринятых симптоматических средств.

Из итого вышеизложенного можно дать окончательно определение рассматриваемой в рамках этой статьи теме. Доказательная медицина – это метод, какой позволяет сравнивать эффективность тех или иных методов борьбы с недугом и его диагностики.

Кто и как определяет эффективность лечения, способа диагностики или фармакологического оружия?

Для ответа на этот вопрос рассмотрим простой пример лечения гриппа. Биться или не бороться с этой инфекцией? Ранее ответ был утвердительным и для лечения недуга использовались противовирусные препараты вроде Тамифлю.

Однако заключительные исследования указывают на следующие факты:

• лечение вирусных инфекций вроде гриппа и ОРВИ не весьма то и необходимо (разве что симптоматическое: сосудосуживающие капли в нос, жаропонижающие, усиленный питьевой порядок и пр.);
• противовирусные средства (и далеко не все препараты такого рода) способны сокращать длительность болезни лишь на 2-3 дня;
• прием противовирусных средств не снижает вероятности возникновения вторичных инфекционных осложнений гриппа (так, пневмонии).

Теперь врачи назначают прием Тамифлю только при осложненном течении этой вирусной инфекции. При направленье таких лекарственных средств доктор должен четко давать ответы на такие проблемы: «Насколько полезно принимать это лекарство, и какие риски несет в себе его направление?» Именно в случае лечения гриппа соотношение понятий «польза» и «риск» весьма дискусионные. И целесообразность назначения противовирусных средств крайне призрачная. Особенно это прикасается таких препаратов с недоказанной эффективностью, как Амиксин, Арбидол и пр.

Далее для понимания термина «доказательная медицина» рассмотрим понятие «классы рекомендаций». Оно отражает согласие докторов об эффективности и пользе методики терапии.

Первый класс подразумевает единогласие экспертов и достоверные доказательства эффективности на базе этих рандомизированных исследований. Это означает, что методика диагностики, терапии или фармакологический препарат является «надлежащим».

• Так, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты понижают температуру. Это утверждение отвечает шкале А I, где I – это уровень доказательности, а А – класс рекомендаций.
• Если же мнения экспертов в дефиниции уровня доказательности разнятся, то выставляется уровень доказательности II.
• В тех случаях, когда вящая часть специалистов уверена в пользе метода или препарата, то говорят о классе A II.
• Если вящая часть отрицает эффективность способа, то методу или лекарственному средству присваивается класс B II, какой указывает на тот факт, что методика скорее вредна для пациента, чем полезна.

Решение о доказательности и присвоении того или другого класса занимаются экспертные органы:

• Всемирная организация здравоохранения;
• British Medical Journal;
• Общество критической медицины;
• Кокрановское сотрудничество и иные авторитетные организации.

Этими же ведомствами создаются и руководства для докторов (так именуемые «гайдлайны»). Они базируются на наиболее надежных научных доказательствах, и чем весомей такие доказательства, тем немало качественное руководство может получаться врачами.

Насколько доказательная медицина разболтана в России

В мире врачебные стратегии существенно отличаются друг от товарища. Например, в странах Европы контроль над применением в клинической практике лекарственных препаратов не подобный жесткий, как в США:

• Именно в Соединенных Штатах не существует такого явления, как недоказательная медицина, так как там FDA ведет тотальный контроль качества пищевых продуктов и лекарственных оружий.
• Именно в этой стране на рынок не попадает ни один препарат, какой не получил надежных доказательств своей безопасности и эффективности.

Ярким образцом для сравнения может служить такой препарат для лечения ишемической заболевания сердца, как Предуктал. В США это лекарственное средство так и не допустили к продаже, так как в ходе бесчисленных исследований были получены доказательства того, что это средство не снижает риск развития инфаркта миокарда. Учеными было введено, что Предуктал в большей мере показан тем пациентам, которым необходимо проведение кардиохирургической операции, но те по той или другой причине не хотят ее проводить. Несмотря на эти факты, в Европе этот препарат какое-то пора включался в план лечения больных с ИБС.

• Еще более плачевно обстоят дела с доказательной медициной в краях постсоветского пространства, в том числе и в России.
• Исключением из этого списка являются лишь такие государства, как Эстония, Литва и Латвия, в которых, как в странах Евросоюза, за качеством лекарственных оружий обеспечивается надлежащий контроль.
• Немного лучше обстоят дела и в Грузии, где благодаря труду правительства в клиническую практику врачей был введен ряд необходимых и долгожданных изменений, предусматривающих использование немало современных методик лечения. Однако эти прогрессивные коррективы еще не всегда доступны для обыкновенных граждан. Следует отметить, что такое явление, как балансирование между «доступным» и «качественным» присутствует в системе здравоохранения утилитарны любой страны.
• Если же проанализировать данные, предоставленные врачами Армении, то можно сделать вывод, что и там доказательная медицина немало распространена, чем в России.

К сожалению, с начала 90-х годов в странах постсоветского пространства мена данными между научными медицинскими кругами был существенно ограничен и все образовавшиеся министерства здравоохранения выстраивали свою базу на принципах советской науки. Дальше, когда обмен наработками стал более доступным, препятствием к совершенствованию медицинского сервисы стало чрезвычайно скудное финансирование медицины. Эти две причины и явились первоосновой для того, что доказательная медицина в России все еще не является золотым стандартом для края.

Стоит отметить, что достаточно хорошо обстоят дела с доказательной медициной в таких областях этой науки:

• кардиология,
• эндокринология.

Этому факту способствовали старательности Е. И. Чазова, Г. А. Мельниченко и И. И. Дедова. Благодаря этим деятелям в кардиологии и эндокринологии весьма успешно продвигаются нынешние и инновационные методики обследования и терапии.

По некоторым данным статистики в России принципам доказательной медицины вытекают только 20 % врачей, которые в основном работают в крупных городах (в регионах этот показатель намного ниже). Однако даже подобный показатель может считаться утешительным – ведь эти «первопроходцы» делятся экспериментом с коллегами.

Специалисты отмечают, что для успешного развития отечественного здравоохранения этот показатель должен составлять не немного 75 %, а «корень зла» специалистам следует искать в несовершенстве медицинского образования. К сожалению, начиная с третьего курса, грядущие врачи начинают получать не те знания, которые позволят им в будущем коротать анализ данных о больном, опираясь на проверенные данные статистики об эффективности нынешних методик обследования, лечения и фармпрепаратов.

Такое положение дел является угрожающим. Даже если вскоре в краю появится мега инновационный министр здравоохранения и его работа будет устремлена в необходимое русло, то улучшения дел в медицине можно ожидать только сквозь 30 лет. Почему нам придется ждать позитивных изменений так долго? Ответ несложен: даже если система медицинского образования будет кардинально реорганизована и усовершенствована, то для «взлета» медицины понадобится много времени, которое будет потрачено на накопление достаточного числа высококвалифицированных молодых врачей.

Даже если сейчас заинтересовать ныне работающих врачей посещать международные конференции и постоянно проводить мастер-классы по мене опытом от ведущих докторов, то положение дел существенно не изменится. Ведь пока любой врач не будет понимать, что и зачем он делает, то кардинальных изменений в лучшую сторонку ждать бесполезно. Улучшения, безусловно, появятся, но они долгое время будут мизерными.

Для подтверждения этих выводов можно повергнуть следующий пример: ряд лекарственных препаратов, назначаемых при ишемической болезни сердца, не оказывают сформулированного влияния на состояние больного. Однако они способны снижать риск развития такого тяжкого осложнения, как инфаркт миокарда. Те врачи-кардиологи, которые владеют навыками доказательной медицины, соображают целесообразность их назначения, несмотря на «незаметность» их действия. И это понимание базируется на этих целого ряда научных исследований.

Почему врачи часто выписывают препараты с недоказанной эффективностью

В России и линии других стран постсоветского пространства сертификация лекарств весьма специфична. Любому брендовому фармакологическому оружию, которое прошло все необходимые рандомизированные исследования и международную сертификацию, перед поступлением в российские аптеки придется миновать обязательную российскую сертификацию. Сейчас специалисты обсуждают отмену этого ненужного обстоятельства, но пока вопрос остается, к сожалению, открытым.

Российские же препараты не проходят интернациональной сертификации, так как нет задачи по их выводу на зарубежный рынок. По законам страны рандомизированные изыскания и двойные ослепления не нужны, и именно поэтому средства вроде Кагоцела, Амиксина и Арбидола поступают на прилавки аптек на совсем законных основаниях. Более того – они повсеместно назначаются докторами, несмотря на тот факт, что доказательной базы об их эффективности нет. К сожалению, вышеупомянутые оружия занимают лидирующие места в статистике самых продаваемых лекарств на территории России. Кроме этих якобы противовирусных оружий на первые места выходит и так называемая биологическая терапия вроде Актовегина, Канефрона и Афлубина, какая так же не имеет никакой доказательной базы.

В США же лидирующие позиции по продажам занимают лекарственные оружия с доказанной эффективностью: статины, антигипертензивные препараты и т. п. То есть те средства, какие реально спасают жизни людей от инсульта или инфаркта.

Как можно разузнать о том, что назначенное лечение базируется на принципах доказательной медицины?

В законе России «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» четко прописано, что решительное решение об исполнении рекомендуемого лечения принимается пациентом. Например, доктор назначил прием Арбидола, но человек, сомневаясь в его эффективности, самостоятельно отрекается от его приема. Однако в этом же законе указано, что врач обязан доступно объяснять нездоровому необходимость выполнения того или иного назначения. В России этот закон, к сожалению, вдали не всегда соблюдается.

Как среднестатистический непросвещенный в вопросах медицины человек может постичь, насколько адекватно назначение доктора? К сожалению, многим пациентам сложно отыскать в России ту клинику, врачи которой четко следуют принципам доказательной медицины. Когда же можно колебаться в правильности диагноза? Ответы на этот вопрос таковы:

1. Усомниться в заточенье доктора следует в тех случаях, когда поставленный им диагноз не признан нынешней медициной (например, дисбактериоз или вегетососудистая дистония). В таких случаях можно попытаться адресоваться к другому более квалифицированному специалисту. Но существуют и исключения из этого правила. Если специалист устанавливает вам диагноз «вегетососудистая дистония», детально объясняет причины возникновения симптомов и рекомендует консультацию психотерапевта или эндокринолога, то к суждению такого врача следует прислушаться и бежать от него не стоит. Ведь собственно такой синдром может указывать на некоторые психические нарушения, а также ряд иных заболеваний-первопричин, и тогда диагноз может быть абсолютно оправданным. Если же доктор ничего толком не объясняет и сразу же выписывает десяток препаратов, то задуматься о нужды смены лечащего доктора обязательно стоит.
2. Если поставленный диагноз является доказанным, то пациенту вытекает обратить внимание на составляющие плана лечения (препараты, процедуры, манипуляции и т. п.) и задать проблема об их доказательности и эффективности. Ответы на этот вопрос помогут удостовериться в правильности направлений, так как владеющий навыками доказательной медицины врач сможет детально разъяснить пациенту принципы действия тех или иных лекарственных средств, процедур и т. п. Если нездоровый владеет английским языком, то он может проверить на соответствие доказательной медицине любой медикамент по списку FDA, а если его там нет, то план терапии можно ставить под сомнение и обращаться за консультацией к иному врачу.

Термин «доказательная медицина» все еще остается непривычным для многих россиян и обитателей стран постсоветского пространства. А ведь именно этот подход к войне с заболеваниями является золотым стандартом для диагностики, лечения и назначения тех или других лекарственных средств и именно он действует в странах с развитой медициной. Лишь такое отношение к лечению пациентов будет гарантировать наибольшую эффективность коротаемых мероприятий и улучшит показатели по выздоровлению. Кроме этого, введение в практику докторов принципов следования догмам доказательной медицины повысит безопасность лечения нездоровых и существенно сократит количество врачебных ошибок.