Медиастинит: симптомы, принципы лечения

Медиастинит – это заостренное или хроническое воспаление клетчатки средостения бактериальной, грибковой или не связанной с инфекцией натуры. Причин его возникновения множество. Как правило, это угрожающий жизни, быстро прогрессирующий процесс, какой требует от врача активной тактики лечения и в большинстве случаев – хирургического вмешательства.

О том, отчего и как возникает медиастинит, какими симптомами он проявляется, а также о принципах диагностики и лечения этой патологии вы разузнаете из нашей статьи. Но сначала давайте разберемся, что же такое средостение, а также поговорим о обликах воспаления этой анатомической области.

Средостение: что это?

Средостение представляет собой часть грудной клетки, нательнее границей которой является диафрагма, передней – грудина, задней – грудной отдел позвоночника и прилегающие к нему части ребер, а с боков – медиастинальная плевра. Над средостением размещены клетчаточные пространства шеи, условная граница между этими областями проходит горизонтально на степени верхнего края рукоятки грудины.

Выделяют верхний и нижний этажи средостения. В верхнем различают передний и задний отделы, а в нательном – передний, задний и между ними – средний.

В переднем отделе верхнего средостения локализуются вытекающие органы:

• верхний отдел трахеи;
• тимус (вилочковая железа);
• дуга аорты и ветви, какие от нее отходят;
• верхняя полая вена (ее верхний отдел и крупные притоки).

В заднем отделе верхнего средостения размещены:

• верхний отдел пищевода;
• нервные стволы (симпатические);
• грудной лимфатический проток;
• блуждающие нервы.

Передний отдел нательного средостения содержит:

• нижнюю часть вилочковой железы;
• жировую клетчатку;
• лимфоузлы.

В посредственном средостении можно обнаружить:

• сердце с перикардом;
• отделы крупных артерий и вен, размещённые в перикарде;
• трахею в области ее раздвоения, главные бронхи;
• бифуркационные (локализованные в районы раздвоения) лимфатические узлы.

Задний отдел нижнего средостения вводит в себя:

• пищевод;
• грудную аорту (нисходящий ее отдел);
• грудной лимфатический проток;
• блуждающие и симпатические нервы;
• лимфоузлы.

Все отделы средостения – это целое пространство, они не имеют четких границ. Именно поэтому воспалительный процесс при медиастините скоро распространяется с одного отдела на другой. Способствует этому и постоянное движение большинства органов, размещённых в средостении – перистальтика пищевода, сокращения сердечной мышцы, пульсация кровеносных сосудов и так дальше.

Виды медиастинита

Прежде всего, выделяют первичные и вторичные медиастиниты. Первичные возникают в итоге травмы, во время ранений органов, расположенных в средостении. Вторичные же развиваются при распространении инфекционного агента в эту район из очагов инфекции, расположенных рядом или удаленно.

В зависимости от характера течения выделяют такие облики медиастинитов:

• острый;
• хронический;
• молниеносный.

Рассмотрим отдельно 3 основных облика этого заболевания – нисходящий некротизирующий острый, послеоперационный и хронический (склерозирующий) медиастинит.

Нисходящий некротизирующий заостренный медиастинит

По сути, он представляет собой быстро прогрессирующую флегмону. Развивается гораздо пуще других форм этого заболевания.

Большинство случаев болезни доводится на возраст 30-36 лет, из 7 заболевших – 6 мужчин и 1 женщина.

Причины и механизм развития

В половине случаев этой конфигурации медиастинита причиной становятся очаги инфекции, локализованные в полости рта. Также ключом инфекции могут стать:

Нередко эта болезнь возникает вследствие перфорации (прободения) стенки пищевода (инородным телом или же во пора выполнения каких-либо диагностических или лечебных манипуляций), несостоятельности швов после операции на этом органе.

Прямой возбудитель инфекции – бактерии, причем несколько видов одновременно (аэробные – стафилококки, стрептококки; анаэробные – фузобактерии, бактероиды, превотеллы).

Инфекционный агент благодаря присасывающему поступку дыхательных движений быстро спускается в средостение и приводит к тяжелому некротизирующему воспалению его материалов. Все происходит необычайно быстро, вплоть до летального исхода через 1-2 суток.

Симптомы

Для заостренного некротизирующего медиастинита характерны:

• высокая температура тела;
• потрясающий озноб;
• хворай в области шеи, ротоглотки, за грудиной;
• затруднение дыхания;
• покраснение, припухлость районы подбородка и шеи;
• крепитация (будто хруст снега) в этой области (возникает вследствие попадания в средостение атмосферы при повреждении пищевода или трахеи).

Принципы диагностики

Основу диагноза составляет обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. На снимках откроется:

• увеличение в объеме позадипищеводного пространства;
• отечность тканей пораженной районы;
• наличие в ней жидкости;
• трахея смещена кпереди;
• в средостении – воздух;
• шейный лордоз сглажен.

Дискусионные случаи поможет разрешить компьютерная томография.

Принципы лечения

При подозрении на нисходящий некротизирующий заостренный медиастинит лечение должно быть начато немедленно, даже до того, как диагноз будет подтвержден. Лечебные мероприятия вводят в себя:

• интубацию трахеи или трахеотомию/трахеостомию (если имеет пункт нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека гортани);
• массивную антибиотикотерапию (препараты размашистого спектра действия, воздействующие и на аэробную, и на анаэробную флору; после того, как будут установлены возбудители, терапию корректируют на основании чувствительности их к антибиотикам; сначала ставят, как правило, комбинации бензилпенициллина с клиндамицином или метронидазолом, цефалоспорина с карбапенемом;
• хирургическое вмешательство (наиболее значительный пункт лечения; делают разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иссекают пораженные патологическим процессом, нежизнеспособные материалы, полости дренируют (то есть обеспечивают отток из них воспалительной жидкости); также с мишенью вскрытия гнойников может понадобиться поперечное вскрытие грудины – стернотомия).

К сожалению, несмотря на вовремя начатые адекватные лечебные мероприятия, 2-3 из 10 больных нисходящим некротизирующим заостренным медиастинитом погибают.

Послеоперационный медиастинит

Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или иных органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, основных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в 0.5-2.5 % случаев таких операций, причем вяще трети заболевших, увы, погибает.

В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, прочие 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые другие микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:

Симптомы и принципы диагностики

Клинические проявления послеоперационного медиастинита являются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В районы послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и алеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает сформулированная одышка.

Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, приметой ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.

В общем анализе крови имеет пункт повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.

Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют заметить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов изыскания бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в районы пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.

О перфорации органов, содержащих атмосфера, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают зачислить контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит заметить собственно дефект в стенке органа.

Принципы лечения

Как можно ранее должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих материалов удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При отворённом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Разумеется, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, мишень лечения – восстановление целостности поврежденного органа.

Консервативное лечение также показано нездоровым этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:

• антибиотики;
• иммунокорригирующие препараты;
• инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с мишенью дезинтоксикации и не только);
• гипербарическую оксигенацию;
• парентеральное (внутривенное) и зондовое стол.

Хронический (склерозирующий) медиастинит

Данный вариант медиастинита называют еще фиброзным. Это заболевание встречается довольно редко и характеризуется прогрессирующим разрастанием в средостении соединительной ткани. Это приводит к сдавлению органов средостения, уменьшению их просвета, что проявляется соответственнее симптоматикой.

Страдают преимущественно лица в возрасте от 20 до 40 лет, мужа несколько чаще женщин.

Причины возникновения и механизм развития

На сегодняшний день буквальные причины развития этой формы медиастинита, к сожалению, не ясны. Ученые выявили связь его с кое-какими другими заболеваниями – туберкулезом, бластомикозом, гистоплазмозом, аспергиллезом, и сделали вывод о вероятной неадекватной воспалительной реакции организма на грибковые антигены.

Другие исследователи предполагают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу (то имеется по какой-либо причине организм начинает вырабатывать антитела против своих же материалов).

Соединительная ткань образуется либо в виде узлов в области корней легких, либо диффузно растет по всему средостению. Узлы в районы корней формируют гранулему, содержащую к тому же кальций и сдавливающую прилежащие сосуды и иные органы. При диффузном фиброзе сдавлению могут быть подвержены верхняя пустотелая вена, легочные вена и артерия, а также трахея и бронхи.

Симптомы и принципы диагностики

До момента сдавливания плотной фиброзной материалом анатомических структур средостения больные, как правило, жалоб не предъявляют. Запоздалее симптомами компрессии становятся:

• сухой надсадный кашель;
• разной интенсивности одышка (нарастает по мере прогрессирования процесса);
• затруднения дыхания;
• нарушения глотания;
• хворай в груди;
• синдром верхней полой вены (отечность лица и шеи, кашель, одышка);
• кровохарканье (выделение с мокротой крови).

Основу диагноза составляют базирующееся на сетованиях пациента подозрение на сдавление того или иного органа средостения и эти назначенных с учетом этой информации инструментальных методов исследования.

• Рентгенография органов грудной клетки позволит заметить изменение контуров средостения, признаки сдавления легочных сосудов.
• Компьютерная томография наиболее информативна в этой ситуации. С ее помощью можно оценить распространенность фиброза, обнаружить у корня легкого гранулему с кальциевыми отложениями в ней, визуализировать степень сдавления того или другого органа средостения. Если необходимо исследовать изменения в сосудах, коротают компьютерную томографию с контрастированием.
• Бронхоскопию назначают при подозрении на компрессию бронхов.
• Рентгеноскопию пищевода и/или эзофагоскопию – в случае подозрения на разгром этого органа.
• Анализ крови на определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам поможет в выборе противогрибкового препарата.
• Чтобы отличить склерозирующий медиастинит от доброкачественного или злокачественного новообразования, исследуют биоптат измененной материалы.

Принципы лечения

Если подтверждена связь склерозирующего медиастинита с грибковой инфекцией, нездоровому назначают противогрибковые препараты (преимущественно кетоконазол).

Многим пациентам необходимо хирургическое вмешательство, мишень которого – восстановить проходимость сдавленных органов. Такие операции довольно рискованны, поэтому проводят их в случае резкого ухудшения качества существования больного в связи с имеющимися у него симптомами.

К какому врачу адресоваться

При подозрении на медиастинит необходимо обратиться к хирургу. Это тяжелое заболевание спрашивает немедленного лечения. Дополнительно могут быть назначены консультации профильных специалистов – пульмонолога, кардиолога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога.

Заточение

Медиастинит – это острое или хроническое воспалительное заболевание средостения инфекционной или неинфекционной натуры. Симптомами острой формы болезни являются повышение температуры тела и иные признаки интоксикации, кашель, боль за грудиной; хронический же медиастинит течёт с выраженными  в той или иной степени симптомами компрессии (сдавления) органов средостения. Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение надлежит быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое стол, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные материалы и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Прогноз при любой конфигурации медиастинита зависит от характера основного заболевания, своевременности диагностики и полноты лечебных мероприятий, а также от состояния пациента до этого заболевания (есть в виду сопутствующая патология). К сожалению, согласно данным статистики, заостренный гнойный медиастинит приводит к смерти 2 из 3 больных.

Профилактические мероприятия заключаются в предотвращении заболеваний и состояний, какие могут вызвать медиастинит, или же в своевременной их диагностике и правильном лечении.