Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных: особенности течения и лечения

Пневмоцистная пневмония воображает собой оппортунистическую инфекционную болезнь, которая имеет широкое распространение среди ВИЧ-инфицированных и при отсутствии лечения приводит к летальном исходу. В сегодняшнее время для ее обозначения чаще используется термин «пневмоцистоз», что связано с разгромом при этом заболевании не только легких, но и других органов.

Следует отметить, что эта патология встречается не только у больных СПИДом. В группу риска по развитию пневмоцистной пневмонии входят лики с иммунодефицитами другой природы, больные лейкозом, туберкулезом, онкологические нездоровые, недоношенные дети и др.

Этиология

Возбудителем болезни является Pneumocystis jiroveci. Это внеклеточный паразит, обладающий тропностью к легочной материалы. Большинство ученых относят его к типу простейших. Однако существуют эти, что по структуре РНК он ближе к грибам. Он имеет сложный цикл развития и может быть в нескольких морфологических формах. Первая из них – трофозоит, имеющий амебовидную конфигурацию тела с выростами, с помощью которых он плотно прикрепляется к эпителию. Вытекающие две – прециста и циста, не имеют выростов и окружены трехслойной мембраной. Внутри них формируются внутрицистные тельца. При разрыве клеточной оболочки они сходят наружу и становятся внеклеточными трофозоитами.

Пневмоцисты не культивируются на питательных окружениях. Не известно, как долго они могут сохранять свою жизнеспособность в окружающей окружению.

Носителями пневмоцист являются многие виды животных и люди. Заражение выходит аэрогенным путем от больного человека или носителя. Считается, что оно происходит еще в раннем младенчестве. Однако при нормальной функции иммунной системы заболевание не развивается. Пневмоцисты могут длительное пора находиться в организме, не проявляя себя. У ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония развивается вследствие активации латентной инфекции или новоиспеченного заражения. По данным статистики в отделении для ВИЧ-инфицированных носителями пневмоцистоза является вяще 90 % больных и около 80 % медперсонала.

Патогенез

У больных с иммунодефицитными состояниями критическим для развития пневмоцистоза почитается снижение Т-хелперов в организме ниже 0,2×10⁹/л. При этом происходит эндогенная активация возбудителя или проникновение его извне. Тяни его жизненный цикл проходит в альвеолах. В результате активного размножения пневмоцисты занимают все альвеолярное пространство и захватывают вящие участки легочной ткани. Это увеличивает толщину альвеолярных мембран в несколько раз, что приводит к альвеоло-капиллярному блоку и гипоксии.

Кроме того, в пунктах активного прикрепления трофозоитов к альвеолярной стенке наблюдается ее повреждение и инфильтрация клетками иммунной системы интерстиция. Исподволь снижается растяжимость легких и нарушается газообмен. Все это приводит к ателектазированию (спадению) участков легочной материалы и выраженной дыхательной недостаточности.

При СПИДе вследствие тяжелых нарушений невосприимчивости возможна диссеминация процесса, которая приводит к поражению других органов.

Особенности течения

Заболевание развивается исподволь. При экзогенном заражении инкубационный период составляет от 7 до 30 дней, но порой он затягивается до 6 недель. Как правило, больные длительное время не обращаются за медицинской поддержкой. В дебюте их может беспокоить:

• плохой аппетит;
• общая слабость;
• потливость;
• похудание;
• периодическое повышение температуры тела.

Симптомы разгромы легких появляются позже. Одним из ранних проявлений болезни почитается одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке, через несколько недель одышка нарастает и тревожит человека даже в покое.

Еще одним характерным признаком поражения легких при пневмоцистозе является непродуктивный кашель. Мокрота может являться только у активных курильщиков, у остальных пациентов она отсутствует. На первых этапах развития патологического процесса является навязчивое покашливание и постоянное ощущение раздражения за грудиной. Позже кашель становится беспрерывным и приступообразным. Иногда на этом фоне возникает боль в грудной клетке, какая свидетельствует о развитии осложнений (пневмоторакса).

Кроме того, течение заболевания всегда сопровождается лихорадкой. У ВИЧ-инфицированных температурная кривая несколько ниже, чем у иных больных. Температура тела может оставаться субфебрильной на протяжении всей заболевания. У части пациентов она повышается до 38-39 градусов на поздних стадиях. Температурная искривленная может иметь ремиттирующий или неправильный характер.

При осмотре и объективном обследовании доктор выявляет следующие изменения:

• бледность кожных покровов;
• синюшный нюанс губ и носогубного треугольника;
• увеличение частоты дыханий и сердечных сокращений;
• увеличение печени, негуще – селезенки;
• при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию примет дыхательной (усилению одышки, цианоза) и сердечной недостаточности.

Осложнения

Тяжкое рецидивирующее течение пневмоцистной пневмонии нередко приводит к возникновению осложнений:

• пневмоторакс (его провоцирует небольшая физиологическая нагрузка, диагностические процедуры, такие как пункция);
• образование кист, напоминающих чахоточные каверны (некроз легочных инфильтратов);
• «шоковое легкое».

При глубоком иммунодефиците развивается внелегочной пневмоцистоз. При этом поражаются:

• лимфатические узлы;
• печень (повышение активности печеночных ферментов, коагулопатия);
• селезенка;
• желудочно-кишечный большак (боли в животе, нарушение стула, тошнота, возможна рвота);
• щитовидная железа (гипотиреоз, увеличение размеров железы и сдавление органов шеи);
• очи (снижение зрения);
• ухо (средний отит, мастоидит);
• костный мозг (нарушение процесса кроветворения).

Принципы диагностики

Диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных опирается:

• на жалобах больного;
• истории его заболевания;
• объективных данных;
• результатов добавочных методов обследования.

При исследовании периферической крови у таких больных выявляются неспецифические изменения в облике:

• лейкопении;
• анемии;
• тромбоцитопении;
• ускоренной СОЭ;
• уменьшения общего количества белка и альбуминов;
• повышения активности лактатдегидрогеназы (отражение степени дыхательных расстройств).

Значительную информацию предоставляет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оно позволяет выявить приметы интерстициальной пневмонии:

• облаковидное снижение прозрачности;
• усиление интерстициального рисунка;
• мелкоочаговые тени.

Такие изменения в легких получили наименование «облаковидный инфильтрат» или «ватное легкое». Они характерны не только для пневмоцистоза, но и иных заболеваний, например цитомегаловирусной инфекции или атипичных пневмоний. Поэтому для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии этих этих недостаточно. Кроме того, у трети пациентов на рентгенограмме вообще отсутствуют какие-либо изменения или выявляются атипичные приметы:

• несимметричные инфильтраты в верхних отделах легких;
• тонкостенные кистоподобные полости и др.

Решающее смысл для постановки диагноза имеет обнаружение возбудителя. Для этого исследуют:

• мокроту;
• промывные воды бронхов;
• бронхиальный секрет;
• биопсийный материал.

Наиболее доступным методом диагностики почитается анализ мокроты. Для увеличения ее количества перед исследованием пациенту назначаются ингаляции натрия хлорида. Однако на основании лишь одного анализа мокроты нельзя подтвердить или исключить пневмоцистоз.

В заключительные годы для более точной диагностики разработаны методы ПЦР и иммунофлюоресцентного разбора, которые способны обнаружить антиген в мокроте.

Степень дыхательной недостаточности можно оценить, исследуя функцию внешнего дыхания. При этом уменьшается житейская емкость легких и общий дыхательный объем.

Дифференциальная диагностика у нездоровых СПИДом очень сложна. Она проводится с другими вторичными поражениями со похожей симптоматикой:

Терапевтическая тактика

Для лечения пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом могут применяться:

• препараты, кормящие триметоприм и сульфаметаксозол;
• альфа-дифторметилорнитин (блокирует репликацию ретровирусов, пневмоцист, цитомегаловирусов, является иммуномодулятором);
• пентамидин изотионат (повреждает систему репродукции возбудителя);
• клиндамицин.

Такая терапия продолжается в течение 3 недель и должна сочетаться с патогенетическими методами, а также с антиретровирусной терапией. Заключительная назначается в период реконвалесценции.

Патогенетическая терапия направлена на улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При дыхательной недостаточности пациенту назначаются кортикостероиды, оксигенотерапия, при нужды – ИВЛ.

После выздоровления такие лица подлежат диспансерному наблюдению и профилактическому лечению.

К какому доктору обратиться

При появлении перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к пульмонологу. Лечение проходит в условиях стационара. У всех пациентов, находящихся на госпитализации, хватают анализы на ВИЧ-инфекцию; таким образом, человек узнает о своем позитивном ВИЧ-статусе. При этом дополнительно необходима консультация инфекциониста. Лечиться такие пациенты могут в стационаре всеобщего профиля, так как они не представляют эпидемической опасности для окружающих.

Заключение

Прогноз при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных вечно серьезный. Без лечения заболевание заканчивается летальным исходом. При адекватном и своевременном лечении число выживших после перенесенного заболевания составляет 75-90 %, однако в дальнейшем у них вероятны рецидивы, которые трудно поддаются лечению.