Стенокардия Принцметала впервые обрисована в медицинской литературе в XX веке и названа по имени автора. Она представляет собой негустую разновидность ишемической болезни сердца, обусловленную спазмом питающих сердце сосудов и сопровождающуюся изменениями на электрокардиограмме в облике подъема или депрессии сегмента ST. Известны также другие названия этой патологии – вариантная или спонтанная, вазоспастическая стенокардия.
По данным статистики, возле 1 % больных, госпитализированных с загрудинными болями, имеют вариантную стенокардию. Пуще это заболевание выявляется у мужчин. Среди европейцев его распространенность составляет возле 2 % (в структуре общей заболеваемости стенокардией). Более высокие показатели есть в Японии, что вероятно, обусловлено генетически.
§ Содержание
Содержание:
Механизмы развития
По итогам патофизиологических исследований доказано, что в основе приступов спонтанной стенокардии возлежит спазм коронарных артерий, который обуславливает снижение доставки кислорода к миокарду и возбуждает характерные патологические симптомы. Механизмы этого явления остаются до крышки неясными. Остановимся на основных из них:
- Эндотелиальная дисфункция.
- Повышенная чувствительность коронарных артерий к вазоконстрикторам.
- Повышение тонуса вегетативной нервозной системы.
- Курение.
- Увеличение активности Rho-киназы.
- Высокая активность Na-H-каналов.
- Недостача в организме витамина Е.
Эндотелий сосудов является высокоактивным клеточным слоем с множественными метаболическими функциями. Он оказывает модулирующий эффект на функцию гладкомышечных клеток, обеспечивая их ответную реакцию на воздействие стимулов различного типа. При нормальном функционировании эндотелия и адекватной продукции им наиболее значимого сосудорасширяющего фактора – оксида азота – воздействие ацетилхолина на стенку сосудов приводит к расширению их просвета. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности фермента, необходимого для синтеза оксида азота, наблюдается его дефицит, при этом ацетилхолин возбуждает сужение сосудов либо их спазм.
Спазм коронарных артерий связан не лишь с гуморальным дисбалансом, но и с повышенной чувствительностью их рецепторов к действию катехоламинов. Это может быть связано с вегетативными воздействиями, что подтверждается развитием приступов в ночные часы и при психоэмоциональных перегрузках, эффективностью плексэктомии, какая устраняет постоянное воздействие симпатической нервной системы.
В последнее пора в качестве пускового механизма рассматривается повышенный уровень фермента Rho-киназы, какой в свою очередь снижает уровень другого фермента – миозин-фосфатазы, что приводит к повышению сократимости гладкомышечных клеток и их чувствительности к кальцию.
Определенное смысл в развитии вазоспазма имеет повышенная активность Na-H-каналов, которые являются регуляторами внутриклеточной pH. При защелачивании внутриклеточной окружения повышается концентрация ионов кальция, что способствует сужению сосудов.
Роль витамина Е в развитии заболевания продолжает изучаться. Популярно, что уровень этой субстанции у пациентов с вариантной стенокардией ниже, чем у крепких лиц.
Спазм может возникать как в абсолютно интактных сосудах, так и в пораженных атеросклерозом артериях. Кроме спонтанной стенокардии он имеет большенное значение в возникновении острого коронарного синдрома и внезапной смерти. У доли больных стенокардия Принцметала сочетается с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и припадками стабильной стенокардии. Поэтому выделена особая смешанная форма этой патологии.
Существует предположение, что больные вариантной стенокардией имеют всеобщую предрасположенность к сосудистым спазмам. Ведь у них часто выявляются другие заболевания с подобной расположением, такие как болезнь Рейно, мигрень и др.
Особенности течения
Клиническая полотно стенокардии Принцметала несколько отличается от проявлений классической стенокардии усилия. Однако при их сочетании поставить правильный диагноз достаточно сложно.
Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является неожиданное появление болей в области сердца в покое или во время сна. Обычно это выходит ночью, рано утром, реже днем, часто в одно и то же пора. При этом отсутствует связь болевого синдрома с физической нагрузкой.
Для него типично длительное нарастание несимпатичных ощущений с более быстрым разрешением. Характер болевых ощущений может быть различным, порой даже нестерпимым. Больной покрывается холодным потом, может наблюдаться тахикардия и гипотония. Порой приступ протекает в виде отдельных серий общей продолжительностью до 1 часа. Как правило, зачисление нитратов купирует болевой синдром. Однако любой такой припадок может перейти в острый инфаркт миокарда.
В случае сочетания этой патологии со стабильной стенокардией днем таких больных беспокоят ангинозные припадки, провоцирующиеся физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, вдыханием холодного атмосферы, в то время как ночью возникают приступы загрудинной боли без провоцирующих факторов и предшествующей повышенной надобности миокарда в кислороде.
Диагностика
Заподозрить наличие у больного вариантной стенокардии доктор может по совокупности клинических признаков и истории заболевания. Физикальные (внешние) методы при этом малоинформативны. При отсутствии сочетанной патологии они не выявляют отклонений от нормы. Во пора приступа может выслушиваться систолический шум и четвертый сердечный тон.
Основу диагностики этой патологии составляют инструментальные исследования:
Обследование таких пациентов начинается с разбора электрокардиограммы. В межприступный период у большинства больных она остается не измененной. Наиболее специфические признаки заболевания выявляются на электрокардиограмме при регистрации ее во время приступа, что не вечно возможно. При этом выявляются изменения сегмента ST – его подъем выше или ниже изолинии. Вытекает отметить, что такие изменения носят обратимый характер и после купирования припадка исчезают.
Более информативным методом диагностики считается холтеровское мониторирование, какое позволяет осуществлять непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24-72 часов.
Золотым стандартом диагностики вариантной стенокардии является коронароангиография. Она дает возможность выключить или подтвердить атеросклеротическое поражение венечных артерий и обнаружить вазоспазм. При отсутствии изменений в артериях, питающих сердце, для выявления коронароспазма могут использоваться провокационные пробы. В интернациональных рекомендациях выделяют несколько способов их выполнения:
- фармакологические (с введением эргоновина или ацетилхолина);
- гипервентиляционная;
- холодовая.
Заключительные две являются более безопасными в плане развития осложнений, но по информативности уступают медикаментозным.
Самую рослую чувствительность имеет проба с эргоновином, но ее проведение сопряжено с определенными рисками. Она может осложняться:
- рефрактерным сосудистым спазмом с развитием инфаркта миокарда;
- тяжкими аритмиями.
Ее нельзя использовать у лиц, имеющих следующую патологию:
- распространенный атеросклероз;
- дисфункция левого желудочка;
- стеноз устья аорты;
- недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- нарушения ритма и проводимости.
Касательство к проведению таких проб неоднозначное. В одних странах они запрещены, в иных применяются в крайних случаях, когда поставить диагноз с помощью иных методов не представляется возможным. В России кардиологи чаще используют неопасные пробы с гипервентиляцией и холодом.
Принципы лечения
Основу лечения стенокардии Принцметала составляет медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения этой патологии, считаются антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Для купирования ночных припадков обычно применяются нитраты короткого действия.
Такое лечение эффективно у вящей части больных. Однако в некоторых случаях адекватный ответ на коротаемую терапию получить не удается. Поэтому в настоящее время поиск новоиспеченных методов лечения продолжается. Были проведены исследования, в которых доказана эффективность сульфата магния для купирования болевых припадков. Также с успехом в лечении данной патологии опробован ингибитор Rho-киназы – фазудил. Возможность профилактики припадков спонтанной стенокардии с помощью этих средств требует дальнейшего изучения.
Еще одним курсом лечения резистентных к консервативной терапии форм болезни является хирургическое вмешательство с использованием стентов, коронарной пластики и др.
При смешанной конфигурации стенокардии лечение ведется по стандартным принципам терапии ишемической заболевания сердца. Таким больным рекомендуется прием статинов, дезагрегантов и ингибиторов АПФ (при нужды).
Особое внимание следует уделить лечению β-адреноблокаторами, которые обыкновенно назначаются больным с другими формами ишемической болезни сердца. При вариантной стенокардии их использование нежелательно, так как они могут увеличивать частоту припадков и их длительность.
К какому врачу обратиться
При появлении внезапной одышки, хворай в груди, приступа холодного пота в ранние утренние часы (с 3 до 6 утра) необходимо вначале адресоваться к терапевту, который после первичного обследования направит пациента к кардиологу. Если припадки учащаются, возникают каждую ночь, вызывают значительное ухудшение самочувствия, необходимо позвонить в скорую поддержка. После обследования и подтверждения формы болезни дополнительно назначается консультация кардиохирурга.
Заточение
Прогноз при спонтанной стенокардии при условии адекватного лечения считается подходящим. Однако при сочетании сосудистого спазма с атеросклеротическим поражением венечных артерий он утяжеляется, повышая вероятность развития заостренного инфаркта миокарда и внезапной смерти.
О вазоспастической стенокардии в программе «Существовать здорово!» с Еленой Малышевой:
Загрузка…
