Анемии у новорожденных: причины, степени тяжести, проявления, диагностика и лечение

Анемия воображает собой клинико-гематологический синдром, основным признаком которого является снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови, приводящее к нарушению снабжения материалов кислородом. На первой неделе жизни у детей признаком анемии является уровень гемоглобина в капиллярной крови ниже 140 г/л, эритроцитов немного 4,5×10⁹/л, гематокрита ниже 40 %. Такие критерии считаются достоверными и на второй неделе жизни. Позже диагноз «анемия» правомочен при степени гемоглобина ниже 120 г/л, эритроцитов менее 4,0×10⁹/л.

Поскольку в организме человека происходит постоянное образование клеток крови и их распад, то анемию вытекает рассматривать как нарушение баланса между этими процессами. Она может быть и самостоятельным заболеванием, и синдромом при различных патологических процессах.

Отчего возникает

Есть много причин снижения уровня гемоглобина и эритроцитов у новорожденных. С практической точки зрения все анемии можно поделить на 3 большие группы:

• связанные с кровопотерей;
• гемолитические (при усиленном распаде эритроцитов);
• возникшие вследствие нарушенного кровообразования (дефицитные, апластические).

В неонатальном этапе чаще встречаются первые 2 вида анемии. Последний вариант обычно проявляет себя позже, хотя в негустых случаях может быть выявлен в период новорожденности, поэтому о нем также пойдет речь ниже.

Классификация по степени тяжести (выделяют легкую, посредственнее тяжести и тяжелую форму в зависимости от выраженности изменений в крови), функциональному состоянию костного мозга, морфологическим особенностям эритроцитов не выделяется от таковой у детей других возрастных групп.

Постгеморрагические анемии

Кровотечения – самая частая причина низкого гемоглобина у новорождённых. Утрата крови у них ассоциируется с акушерской патологией и материнскими кровотечениями или является следствием внутренних кровотечений у ребенка. Ниже станем подробнее на патологических состояниях, которые лежат в основе кровопотери:

• фетоматеринские трансфузии – кровь плода попадает в кровеносное ложе матери (провоцируется травматическим амниоцентезом, наружным поворотом плода за голову);
• синдром близнецовой трансфузии – кровь от одного ребенка попадает к иному;
• повреждения плаценты (преждевременная отслойка, рассечение при родоразрешении путем кесарева сечения, наличие хориоангиом, гематом, сообщающихся сосудов в многодольчатой плаценте);
• разворошив пуповины или аномальных сосудов;
• послеродовые кровоизлияния в паренхиматозные органы и головной мозг (следствие родовой травмы, внутриутробного инфицирования, нарушений в системе свертывания);
• кровотечения при геморрагической заболевания новорожденного;
• кефалогематомы;
• хирургические вмешательства;
• повторные заборы крови для исследования у детей с малой массой тела.

Гемолитические анемии

Анемии, связанные с гемолизом (разрушением эритроцитов), нередко проявляют себя в неонатальном периоде. Они могут быть вызваны различными факторами. Чаще всего гемолиз обусловлен какой-либо из вытекающих причин:

• изоиммунизацией (образованием антител при конфликте по группе крови);
• врождёнными дефектами эритроцитов (ферментативные аномалии, нарушение постройки клеточной мембраны, патология синтеза гемоглобина);
• их приобретёнными дефектами.

Наиболее ярким примером данной патологии является гемолитическая заболевание новорожденных, которая развивается при несовместимости крови плода и матери по резус-фактору или системе АВ0.

В некоторых случаях гемолиз может быть обусловлен зачислением беременной женщиной некоторых лекарств (сульфаниламидов, противомалярийных средств), инфекционными заболеваниями (сепсис, токсоплазмоз, врожденный сифилис, цитомегаловирусная инфекция), метаболическими заболеваниями (лизосомальные заболевания накопления).

Тяжелые бактериальные и вирусные инфекции способны спровоцировать развитие гемолитической анемии у новорождённых, одновременно возбуждая при этом угнетение функции костного мозга. Особенно если они существуют на протяжении некоторого времени в период эмбриогенеза перед родами.

Апластические анемии

Это сборная группа патологических состояний, в основе которых лежит депрессия костномозгового кроветворения. В неонатальном этапе могут проявляться только некоторые из них.

Анемия Блекфена-Даймонда

Представляет собой изолированную гипоплазию (недоразвитие) эритроидного ростка кроветворения. Число и функции элементов других клеточных линий костного мозга не изменены. Только у 25 % больных анемия выявляется при рождении или в первые две недели жития, у остальных – на 2-3-м месяце жизни и позже. Точные причины и механизмы болезни неизвестны.

В литературе описаны случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. В крови у таких нездоровых повышен уровень эритропоэтинов (веществ, стимулирующих процесс образования красных кровяных телец в костном мозге), но клетки-предшественницы эритроцитов не сентиментальны к их влиянию. У части пациентов она сочетается с врожденными аномалиями развития – толстая верхняя губа, широкая переносица, трехфаланговые вящие пальцы кистей.

Врожденная панцитопения Фанкони

Это генетически обусловленное заболевание, для которого характерно сочетание гематологических изменений с врожденными отклонениями развития:

• полидактилия;
• отсутствие лучевой кости, больших пальцев рук;
• микроцефалия;
• недоразвитие половых органов и др.

Изменения в разборе крови редко выявляются с рождения, но родители могут обратить внимание на бледность ребенка с периода новорожденности. Целые гематологические проявления данной патологии обычно развиваются на втором году жизни и включают:

• апластическую анемию;
• тромбоцитопению;
• лейкопению.

Физиологическая анемия малюток

Процесс образования и дифференцировки красных клеток крови в костном мозги у плода высокоактивен. Об этом свидетельствует первично рослый уровень эритропоэтинов в плазме крови у новорожденного. После рождения в организме ребенка повышается концентрация окисленного гемоглобина, что приводит к снижению темпов эритропоэза. Сквозь несколько дней в крови у ребенка начинает уменьшаться количество эритроцитов. Максимум этого физиологичного явления доводится на двухмесячный возраст, после чего синтез эритропоэтинов возобновляется и восстанавливается нормальный состав крови.

Ученые находят, что важную роль при этом играют высокие темпы увеличения массы и длины тела у ребенка.

Анемия недоношенных

Снижение степени гемоглобина и эритроцитов часто наблюдается у детей, рожденных раньше срока. Распространенность этого состояния увеличивается соразмерно снижению гестационного возраста. Практически у всех детей, рожденных ранее 28 недель беременности, имеет пункт анемия. Считается, что такая высокая частота анемии связана с особенностями функционирования организма недоношенного ребенка:

• меньшая длительность жизни эритроцитов;
• быстрое нарастание массы тела и увеличение объема циркулирующей крови;
• низкий уровень эритропоэтинов и недостаточная чувствительность костного мозга к ним.

Также содействуют ее развитию повторные заборы крови для различных лабораторных исследований.

Дефицитные анемии

Доказано, что дефицит железа, витаминов, меди, белка приводит к развитию анемии различной степени. У доношенных новорожденных первичные анемии такого генеза встречаются негусто, так как у них уровень веществ в пуповинной крови превышает таковой в организме матери.

Склонны к развитию дефицитных состояний (возникающих из-за недостачи витаминов и микроэлементов) дети, находящиеся на искусственном вскармливании или имеющие патологию кишечника и нарушение всасывания. Часто наблюдаются такие анемии у недоношенных детей, потому у них обязательно проводится профилактика – использование обогащенных витаминами и железом смесей.

Клинические проявления

Клиническая картина анемии у новорожденных имеет свои особенности и различную степень выраженности симптомов, зависящую от вина данного состояния и тяжести анемического синдрома. Типичными проявлениями последнего являются:

• чрезмерная бледность;
• снижение мышечного тонуса;
• вялость;
• немощный крик;
• учащенное дыхание и сердцебиение;
• приглушенность сердечных тонов;
• приступы апноэ и др.

Если анемия обусловлена заостренной значительной кровопотерей (более 10 % внутрисосудистого объема крови), то состояние ребенка расценивается как тяжелое. У него развивается шок и выявляется:

• снижение артериального давления;
• нитевидный пульс;
• нарушение периферического кровообращения (симптом неяркого пятна более 2 секунд);
• дыхательные расстройства (по типу респираторного дистресс синдрома);
• западение передней брюшной стенки (спазм сосудов брюшной полости);
• негустое мочеиспускание или задержка мочи;
• нарушение сознания.

При хронической постгеморрагической анемии общее состояние ребенка может оставаться удовлетворительным. Такие ребята отличаются вялостью, плохим аппетитом, недостаточной прибавкой в весе.

При гемолитических анемиях у новорожденного обнаруживаются признаки гемолиза (увеличение печени, селезенки, желтушность кожных покровов и др.). Вытекает обратить внимание на тот факт, что анемия может появляться у новорожденных в разные сроки после рождения, имея при этом различную степень выраженности.

• Даже при порядочной кровопотере в интранатальном периоде у детей симптомы анемии и гиповолемии не выявляются сразу после рождения.
• У новорожденных, у каких потеря крови связана с хроническими кровотечениями (близнецовые или фетоматеринские трансфузии) или гемолизом, часто нет проявлений анемии первые двое суток.
• Также могут отсутствовать какие-либо патологические приметы первые 48-72 часа у новорождённых с внутренними кровоизлияниями.

Принципы диагностики

Для выявления анемии у новорожденных необходимо быстрое объективное обследование, забор крови для анализов и интерпретация их результатов. Первоочередные поступки должны быть направлены на оценку общего состояния ребенка, функции его жизненно важных органов и оказания неотложной поддержки (противошоковые мероприятия). После стабилизации состояния ребенка приступают к выяснению причины данной патологии. При этом значительную информацию предоставляет детально собранный анамнез. Особое внимание обращают:

• на течение беременности и родов (многоплодная беременность, кровотечения, предлежание плаценты или ее ранняя отслойка, длительность родов, путь родоразрешения, состояние пуповины, использование щипцов);
• наличие различных заболеваний у маме, протекающих с анемией, желтухой, повышенной кровоточивостью;
• использование во время беременности каких-либо запрещенных препаратов (например, наркотических оружий, нафталина);
• перинатальную патологию (асфиксию, внутриутробные инфекции);
• сроки выявления анемии у новорожденного (сразу после рождения или запоздалее).

На следующем этапе врач проводит объективное исследование, оценивая состояние ребенка, окраску его кожных покровов, деятельность органов дыхания и кровообращения, размеры печени и селезенки и др.

Лабораторное обследование детей с анемией вводит:

• общий анализ крови с обязательным подсчетом количества ретикулоцитов;
• определение в крови уровня железа, трансферрина, железосвязывающей способности сыворотки;
• мазки периферической крови;
• биохимия крови (степень общего билирубина и его фракций);
• проба Кумбса (прямая);
• поиск в крови матери эритроцитов плода (с помощью особых методик окрашивания).

Выявление у ребенка анемии с низким количеством ретикулоцитов свидетельствует об угнетении в его организме эритропоэза. В этих случаях предполагают присутствии аплазии костного мозга. Диагноз устанавливается по результатам исследования функции костного мозга.

У новорожденных с низким гемоглобином и рослым уровнем ретикулоцитов имеет место стимуляция кроветворения. Это состояние может быть вызвано гемолизом или кровотечением.

Лечение

Тактика ведения всех новорожденных с анемией имеет всеобщие принципы независимо от причины болезни. Кроме устранения последней (если это возможно) и лечения анемического синдрома они бедствуют:

• в дополнительном согревании (в связи с несовершенством системы терморегуляции);
• кислородной поддержке (вид оксигенотерапии определяется клинической картиной заболевания; могут использоваться воронки, кислородные палатки и др.);
• адекватном столе (его вид и способ зависят от общего состояния ребенка; например, при шоке показано парентеральное питание).

Эффективным и быстрым способом восстановления нормального снабжения материалов кислородом считается переливание эритроцитарной массы. Однако эту процедуру выполняют не всем больным, для нее существуют определенные свидетельства:

• острая кровопотеря более 10 % объема крови, циркулирующего в сосудах;
• выраженные клинические проявления анемии на поле гемоглобина в крови менее 100 г/л;
• тяжелые заболевания органов дыхания и кровообращения при уровне гемоглобина менее 130 г/л;
• хроническая анемия, не корригируемая медикаментозно;
• нужда частого забора крови для исследования и др.

При постгеморрагических анемиях новорожденным назначаются препараты железы иногда – рекомбинантные эритропоэтины. При дефицитных анемиях непременно восполняется недостаток микроэлементов, белка.

К какому врачу обратиться

Диагностику и лечение анемий у новорожденных проводит врач-неонатолог, после выписки – педиатр. Если анемия не поддается терапии, назначается консультация гематолога.

Заточение

Прогноз при анемии у новорожденных определяется характером и тяжестью заболевания. В одних случаях (например, при небольших кровопотерях) состояние нездоровых быстро улучшается и восстанавливается формула крови, в других же, даже при адекватном лечении, трудно добиться хороших итогов.