Анемия Даймонда-Блекфена: особенности течения, принципы лечения

Анемия Даймонда-Блекфена, или врожденная эритробластопения является родовой формой парциальной красноклеточной аплазии. Болезнь получила свое название по имени авторов, впервые описавших ее в литературе. Эта патология относится к числу негустых. Частота ее встречаемости составляет 4-10 случаев на 1 млн. С одинаковой частотой поражает представителей женского и мужского пола и регистрируется во всех этнических группах.

В 80-90 % случаев врожденная эритробластопения диагностируется на первом году существования. Около 25 % всех больных выявляется в период новорожденности. Распознать болезнь не всегда легко, иногда она ошибочно принимается за приобретенную конфигурацию красноклеточной аплазии или лейкоз. У детей старшего возраста такой диагноз ставится с осторожностью после исключения аплазии вторичного генеза.

Что это такое и отчего возникает

Анемия Блекфена-Даймонда представляет собой гематологическое заболевание, все проявления какого связаны с низким уровнем в крови эритроцитов и гемоглобина вследствие избирательного угнетения их образования в костном мозге. Этот процесс может начинаться еще в этап внутриутробного развития. В результате нарушения дифференцировки эритробластов (клеток-предшественников эритроцитов) в начале болезни они могут накапливаться в костном мозге, что может расцениваться как примета лейкоза. При этом в крови снижается уровень эритроцитов и у ребенка появляется анемия.

Чаще всего врожденная красноклеточная аплазия возникает в облике спорадических случаев, причины которых остаются неизвестными. У 8-20 % больных наблюдаются семейные формы заболевания, когда хворает несколько членов одной семьи. Данная патология может наследоваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу. Нередко она проявляется во немало поколениях.

Развитие заболевания в этих семьях связывают с генной мутацией, которая возникает в определенных генах, кодирующих рибосомальные белки. Ученые находят, что ген анемии Блекфена-Даймонда расположен на хромосомах 8 и 19 пары. Однако остается неясным, как эти мутации избирательно влияют на эритропоэз и утилитарны не поражают другие ростки кроветворения.

Механизмы развития болезни продолжают изучаться и сейчас. В этом направлении выдвинуто несколько гипотез, но ни одна из них не может разъяснить происходящее в полной мере и не получила экспериментальных доказательств. Предполагается, что определенную роль в этом процессе играет:

• воздействие иммунологических и гуморальных факторов на созревание эритробластов;
• внутренние отклонения клеток-предшественников эритропоэза и их ускоренная гибель;
• изменение активности ферментов в эритроцитах и др.

Особенности течения

Анемия Блекфена-Даймонда имеет хроническое течение. Ее основные симптомы могут владеть различную степень выраженности в зависимости от уровня гемоглобина и эритроцитов, длительности болезни и эффективности лечения.

Сразу после рождения у таких детей степень фетального гемоглобина может быть даже повышен. Но через некоторое время появляются характерные изменения в крови. Уже в неонатальном этапе у ребенка отмечается чрезмерная бледность.

В 25-40 % случаев наблюдаются различные аномалии развития. Наиболее распространенными среди них являются:

• низенькая масса тела при рождении;
• выпуклый лоб;
• увеличенное расстояние между внутренними углами глаз и зрачками;
• седловидный нос;
• недоразвитие костей лицевого черепа;
• отклонения кисти (раздвоение пальцев или их отсутствие);
• короткая шея;
• урологическая патология;
• гипогонадизм.

Реже встречаются другие скелетные отклонения и пороки сердца.

Интересно, что в семьях с отягощенным анамнезом по данной патологии могут рождаться дети с врожденными отклонениями развития, но без нарушения кроветворения. У них часто выявляется макроцитоз эритроцитов, повышение активности некоторых их ферментов, но их общее число в крови соответствует норме.

При стойкой анемии у больных имеют место следующие симптомы:

• бледность кожи;
• заминка темпов физического развития;
• сонливость;
• общая слабость;
• плохой аппетит;
• одышка;
• диспепсические явления и др.

Поскольку для лечения врожденной эритробластопении используют дробные гемотрансфузии, то у больных со временем появляются признаки вторичного гемосидероза:

• особая окраска кожных покровов (с сероватым нюансом);
• увеличение печени и селезенки;
• возрастание концентрации железа в сыворотке крови и др.

Однако все указанные клинические проявления не являются основанием для постановки диагноза, они позволяют лишь предположить наличие болезни.

Диагностика

Первоначальными ориентирами для диагностики может быть совокупность примет:

• раннее развитие стойкой анемии, корригирующейся только переливаниями препаратов крови;
• появление первых симптомов в году до 2 лет;
• типичные изменения в крови (нормохромная, макроцитарная анемия; практически полное отсутствие ретикулоцитов; нормальный уровень иных форменных элементов).

Следует отметить, что с возрастом у таких детей в крови может незначительно снижаться количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Для подтверждения диагноза назначается изыскание костного мозга (полученного путем трепанобиопсии), которое выявляет стойкое изолированное снижение содержания в нем эритроидных предтеч.

Дифференцировать данный вид анемии необходимо с приобретенными формами парциальной красноклеточной аплазии. Если у ребенка до клинической презентации анемии фиксировался или был задокументирован нормальный степень гемоглобина и эритроцитов, то такой диагноз сомнителен. Обязательно у таких больных должна исключаться инфекция, вызванная парвовирусом 19, с поддержкой иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции.

Принципы лечения

Основным методом лечения больных с врожденной эритробластопенией почитается длительный регулярный прием кортикостероидов. На эту терапию отвечает около 70-80 % больных.

Лекарственным средством первого линии является преднизолон. Если пациент чувствителен к этому лечению, то уже через 2-3 недели у него наблюдается ретикулоцитарная реакция (в крови увеличивается число ретикулоцитов – молодых конфигураций эритроцитов) и содержание гемоглобина в крови увеличивается до 90-100 г/л. После достижения его целевых значений доза гормонов может корригироваться (снижаться до минимально эффективной). При длительном использовании преднизолона у нездоровых возникают обычные для этого препарата побочные эффекты.

Иногда встречаются больные с задержкой во времени ответной реакции на кортикостероиды либо с нестойкой ремиссией. В этих случаях рекомендуется прочертить повторный курс преднизолонотерапии.

Около 15 % больных остаются резистентными к действию гормонов, в таких случаях их лечение сводится к регулярному проведению гемотрансфузий и зачислению хелаторов железа (препаратов, способных выводить избыток железа из организма). Поскольку такие лица регулярно получают гемотрансфузии (переливания крови), им вытекает обязательно проводить вакцинацию против гепатита В.

Альтернативным методом лечения является трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз

У большинства нездоровых анемией Блекфена-Даймонда удается добиться хороших результатов в лечении. Это позволяет повысить качество их жизни и продлить ее. Доля пациентов уходит в ремиссию (практически выздоравливает) в юношеском возрасте или во время беременности. Однако прогноз при этом заболевании вечно серьезный.

Данная патология считается предлейкемическим синдромом. На ее фоне достаточно часто возникают острые миелоидные лейкозы. Вероятно развитие миелофиброза с трехростковой дисплазией (ухудшением образования не только эритроцитов, но и лейкоцитов, тромбоцитов).

У лиц с низкой чувствительностью к кортикостероидам и нуждой частых гемотрансфузий повышается риск развития осложнений:

• накопление железа и его отложение в тканях (гемохроматоз);
• заражение вирусами гепатита, передающимися парентерально, и иными инфекциями;
• сепсис.

К какому врачу обратиться

Приметы анемии обнаруживаются в раннем возрасте при обычном обследовании у педиатра. После исключения других причин анемии новорожденных пациент направляется к гематологу, у какого и наблюдается в течение всей последующей жизни.

Заключение

Проблема адекватного лечения врожденной эритробластопении остается живой и в настоящее время. Продолжается поиск эффективных методов лечения. На современном этапе методы лечения анемии облегчают состояние нездоровых, но не всегда могут предупредить осложнения болезни и ее трансформацию в острый лейкоз. При этом наилучшие результаты отмечены у нездоровых, которые реагируют на воздействие кортикостероидов.