Синдром Лайелла, или токсический эпидермальлный некролиз, синдром обожженной кожи, заостренный эпидермальный некролиз (синонимы) относится к группе острой булезной токсикодермии, сопровождающейся массивным некрозом эпидермиса и его отслоением с образованием на кожных покровах (чем напоминает общераспространенный ожог второй степени) и слизистых оболочках пузырей и эрозий.
Содержание:
Этиология синдрома Лайелла
В соответствии с этими различных авторов заболевание составляет от 0,4 до 1,3 случаев на 1 миллион народонаселения. Показатель смертности зависит от уровня развития здравоохранения в соответствующем регионе. Токсический эпидермальлный некролиз весьма опасен тяжестью течения и частым летальным исходом, частота какого составляет от 35 до 70% от всех заболевших.
Дискуссии в научных сферах, касающиеся причины и механизмов развития опасной патологии, ведутся всегда по настоящее время. Основную роль в изучении этих вопросов сыграла иммунология. Благодаря этой науке достоверно введено, что синдром Лайелла — аллергическая реакция замедленного типа, в основном, на какое-либо лекарственное оружие (в 68-80%). В структуре всех аллергий лекарственного происхождения на долю заостренного эпидермального некролиза приходится 0,3%. Второй по частоте причиной токсического эпидермального некролиза являются лимфомы и (в меньшей мере) иные злокачественные новообразования. На идиопатические случаи патологии приходится около 5%.
У взрослых годы не влияет на частоту заболевания, зато различие в частоте этой патологии между пациентами мужского и дамского пола составляет соответственно 1:1,5. Синдром Лайелла у детей в посредственном в 60% характеризуется тем, что причиной его развития являются инфекционные агенты. Особую группу риска среди них составляют ребята, которые в раннем возрасте перенесли острое респираторно-вирусное заболевание, в связи с каким им был назначен курс лечения негормональными противовоспалительными препаратами.
Статьи по теме: Токсикодермия
Таким манером, в развитии заболевания основная роль отводится лекарственным средствам, в числе каких наиболее частой причиной болезни служат антибактериальные препараты — сульфаниламиды, антибиотики (40%) пенициллинового линии, тетрациклины, макролиды и некоторые др., противосудорожные средства (в 11%), негормональные противовоспалительные оружия (в 5-10%), особенно пироксикам, а также салициловые, анальгетические препараты и др. В заключительные годы стали появляться сообщения о возможности развития синдрома у пациентов, принимающих антидепрессанты.
Наиболее опасными почитаются комбинации антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также длительный, частый и неконтролируемый зачисление негормональных противовоспалительных средств. Несколько реже в качестве причины заболевания выступает сочетание инфекции (обыкновенно вирус простого герпеса) или патологического состояния внутренних органов (при гепатите, сахарном диабете, злокачественных опухолях, язвенной заболевания) с медикаментозным лечением на фоне измененной реактивности иммунной системы.
Лекарственная конфигурация синдрома Лайелла изучена больше других его вариантов. Она возникает в итоге расстройства способностей организма обезвреживать реактивные промежуточные компоненты, образующиеся при метаболизме лекарственных веществ. Заключительные при взаимодействии с белками тканей формируют комплекс, представляющий собой антиген. Иммунная реакция на этот антиген и провоцирует возникновение заболевания.
Патогенез
Основой механизмов развития патологии является апоптоз клеток кератиноцитов, какой завершает целый каскад реакций организма аутоиммунного и воспалительного нрава в ответ на поступление в него причинно-значимого медикаментозного средства. Кроме того, не выключено возникновение заболевания и от препаратов других групп, например, противостолбнячной сыворотки, витаминов, вступления рентгеноконтрастных препаратов и т. д.
В настоящее время доказано, что большинство этих реакций осуществляется на поле генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Такая наследственная предрасположенность обусловлена генетическим дефектом системы обезвреживания организмом промежуточных продуктов мены медикаментозных средств (метаболитов). Благодаря этому метаболиты медикаментозных препаратов становятся способными присоединять к себе белок эпидермиса кожных покровов и слизистых оболочек. Этот новоиспеченный для организма белковый комплекс является антигеном, который становится вином реакции иммунной системы и запуска иммунного ответа в виде аллергической реакции. Таким манером, кожный покров становится как бы одним большим аллергеном.
Генетическая предрасположенность к синдрому Лайелла особенно отмечена у пациентов, имеющих такие антигенные комплексы гистосовместимости HLA (тканевая совместимость человека), как A2, A29, B27, DR7.
Риск развития заболевания увеличивается при присутствии в организме хронически протекающих очагов инфекции, например, хронические тонзиллит, риносинусит, холецистит и др. И особую группу по риску составляют ВИЧ-инфицированные люд. Считается, что риск заболевания у них в 1000 раз больше, чем у практически здоровых.
Намечается также, что основа заболевания — это реакция организма, имеющая гиперэргический нрав и протекающая по типу феномена Шварцмана – Санарелли. Она приводит к значительным разрушениям белков кожных покровов и слизистых оболочек. Это сопровождается сформулированной эндогенной интоксикацией и проявляется нарушением координации расщепления белков и их метаболизма, накоплением уремических и иных ядовитых соединений в жидких средах. При этом происходит еще и ухудшение функционирования природных систем детоксикации (обезвреживания и выведения токсических продуктов), нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса в организме. Такие состояния спрашивают проведения немедленной интенсивной терапии, поскольку в 25-75% заканчиваются летально.
Симптоматика
Ранее синдром Лайелла с площадью разгромы кожных покровов меньше 10% назывался синдромом Стивенса-Джонсона. В сегодняшнее время он рассматривается как более легкая форма токсического эпидермального некролиза с частотой летального исхода менее 5%. Для обоих этих синдромов характерным является вовлечение в процесс слизистых оболочек (немало чем в 90% случаев заболевания). Формы с площадью поражения кожи от 10 до 30% причисляют к промежуточным.
Проявление синдрома Лайелла
В клиническом течении болезни условно выделяют 3 этапа:
- Продромальный, который развивается в первые 2 недели после начала зачисления соответствующего лекарственного средства (чаще в первые 2-3 дня). Иногда этот этап составляет несколько часов и даже (редко) 1 час.
- Критический, или заостренный.
- Выздоровление.
Продромальный период
Обычно заболевание начинается с быстрого повышения температуры тела до 38-41°. Всеобщей состояние внезапно становится тяжелым, появляются выраженный озноб, всеобщая слабость и недомогание, головная боль, болезненность в суставах и мышцах, поясничной районы, боли при глотании, увеличение периферических лимфоузлов, утрата аппетита, ничтожная заложенность носа. Симптоматика продромального периода может возникать за 1-2 дня до кожных проявлений, что нередко приводит к ошибочной диагностике гриппа или респираторно-вирусной инфекции и чересчур поздней отмене лекарственного препарата, явившегося причиной острого эпидермального некролиза.
Кроме этих примет, нередко отмечается воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта, носа, век, конъюнктивы, сексуальных органов. Часто больной жалуется на чувство умеренной болезненности, жжения и чеса кожных покровов.
Острый период
Характеризуется прогрессированием поражений слизистых оболочек и кожных покровов, а также нарушением функции внутренних органов и систем — являются изменения формулы крови и метаболические нарушения. В критическом периоде также условно выделяют 3 стадии:
Эритематозную
Напоминает высыпными элементами на коже и слизистых оболочках многоформную эксудативную эритему. Сыпь представлена эритематозными пятнами, розеолами, папулами, пустулами. Папулезно-эритематозная сыпь является типической для начала болезни и расположена симметрично, появляясь вначале на лице, затем на конечностях и тело. Сыпь носит обильный диссеминированный характер. Чаще всего она имеет вид насыщенно-красных отечных пятен, какие увеличиваются и сливаются между собой, формируя крупные очаги.
Буллезную
Сквозь 2-3 дня в центре эритематозных пятен формируются крупные неправильной формы тонкостенные пузыри с коричневатым нюансом и дряблой покрышкой. Пузыри склонны к слиянию. При надавливании их площадь может гораздо увеличиваться, достигая даже площади ладонной поверхности кисти (симптом Асбо-Ханзена). Для этой стадии специфически ощущение жжения и зуда кожных покровов, повышение и расстройство чувствительности не лишь пораженных, но и здоровых участков тела. Кроме того, отмечается так выраженная болезненность кожи, что ее вызывает даже легкое прикосновение простыни. Развивается обезвоженность, сопровождаемая мучительной жаждой.
Статьи по теме: Буллезные дерматиты
Десквамационную
Характеризуется легким разрывом пузырей с обнажением пространных эрозивных поверхностей цианотично-красной окраски с серозно-геморрагическим отделяемым. Эрозии остро болезненны при прикосновении и легко кровоточат. Очень быстро почти вся кожная поверхность приобретает вид ожога II-III степени. На этой стадии отмечаются остро положительные симптом Никольского и его разновидность симптом Асбо-Ханзена, а также симптомы «смоченного белья» (под воздействием перста эпидермальный слой легко скользит, смещается и сморщивается), и «носков и перчаток», когда отслоенный на перстах и стопах эпидермис сохраняет их форму.
Симптом Никольского заключается в отслоении эпидермиса в районы кажущейся нормальной кожи при скольжении по ней пальцем с небольшим давлением, а также отслаивание эпидермиса возле пузыря при потягивании за обрывки покрышки пузыря. В особо тяжелых случаях наблюдается отслоение итого эпидермиса на всей кожной поверхности тела во время трения перстом. Возможно появление петехиальной сыпи.
Более чем у 90% больных выявляются эрозии на слизистых оболочках. На губах, слизистой оболочке полости рта являются множественные болезненные и легко кровоточащие эрозии. На губах они покрыты кровянистыми корочками и трещинами, что гораздо затрудняет прием пищи. Нередко отмечается поражение слизистых оболочек глаз с формированием эрозивных блефарита, конъюнктивита и иридоциклита, а также глотки и пищевода, гортани, трахеи и бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, сексуальных органов. Типичными жалобами при поражении слизистых оболочек являются фотофобия, болезненность в мочеиспускательном канале.
Длительность критического периода зависит от темпа распространения разгромы кожных покровов и вовлечения в процесс внутренних органов, наличия сопутствующих хронических инфекций и заболеваний внутренних органов, а также от эффективности лечения и своевременности его основы. При неблагоприятных условиях острый период длится около 3-5 дней и в 30-70% случаев заканчивается летальным исходом.
Причины летального исхода:
- выраженное нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса;
- порядочные гемодинамические и микроциркуляторные расстройства;
- выраженная интоксикация организма;
- развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром);
- расстройство, преимущественно, белкового метаболизма;
- утрата барьерной функции кожи, присоединение на этом поле инфекции и развитие сепсиса;
- дыхательная, почечная, печеночная и сердечная недостаточность.
Поправка
Его длительность зависит от тех же (перечисленных выше) факторов. Оно характеризуется прекращением отслоения эпидермального слоя и реэпителизацией пораженных участков.
В подневольности от характера течения токсического эпидермального некролиза различают 3 его формы:
Молниеносную
Или сверхострую, на какую приходится до 10% всех случаев заболевания. Причина — медикаментозная или идиопатическая. В течение 1 суток поражается до 90% всей кожной поверхности. Развиваются заостренная почечная недостаточность, нарушение сознания, кома. Таки пациенты весьма часто поступают в стационар уже в крайне тяжелом, терминальном состоянии или вообще не доживают до госпитализации. Летальный исход наступает уже на 2 – 3-и сутки от начала болезни и составляет 95%.
Заостренную
Составляет около 50-60% всех случаев. Заболевание протекает со всеми стадиями, начиная от сыпи и заканчивая некролизом. Площадь пораженной поверхности может достигать 70%. Длительность заостренной формы составляет 7-20 дней. С 3 – 4-го дня отмечаются симптоматика печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, а также осложнения инфекционного нрава легких и мочеполовых органов. Прогрессирование заболевания часто приводит к сепсису. Летальный исход отмечается в 60%.
Благоприятную
Или сглаженную, частота которой в общем числе нездоровых синдромом Лайелла составляет в среднем 30%. Кожные покровы и слизистые оболочки поражаются не немало чем у половины больных со сглаженной формой. Своего наивысшего проявления заболевание достигает на 5 – 6-е сутки, после чего на протяжении 3-6 недель выходит постепенный регресс симптоматики и полное восстановление состояния здоровья.
Кроме того, в подневольности от характера и обширности кожной симптоматики, степени вовлечения слизистых оболочек и внутренних органов различают три варианта синдрома Лайелла:
- атипичный;
- с пятнами;
- без пятен, какой является типичным вариантом токсического эпидермального некролиза.
Постановка диагноза
Диагностика заболевания основана на клинической полотну, а также на проведении вне организма таких проб, как тромбоцитарные реакции и гемолитические тесты, тест базофильной дегрануляции по Шелли, лейкоцитарной агломерации по Флеку, бластной лимфоцитарной трансформации. Самым нынешним методом диагностики, приобретающим все большую популярность и распространенность, является пункционная биопсия с использованием заледенённых кожных срезов. Эта методика позволяет выявить:
- тотальный, то есть с разгромом всех слоев, эпидермальный некролиз;
- отсутствие в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток;
- формирование пузырей внутри эпидермиса и под эпидермисом, целое отсутствие структуры всех эпидермальных слоев.
Лечение синдрома Лайелла
C поддержкой процедуры плазмафереза можно удалить из организма около 80% плазмы с токсическими веществами и аллергенами
Целый разработанный для этого заболевания алгоритм лечения отсутствует. Это объясняется полиорганными разгромами, что требует, главным образом, проведения соответствующего посимптомного лечения.
Неотложная поддержка при синдроме Лайелла заключается в максимально ранней срочной госпитализации нездорового (желательно в первые же часы заболевания) в отделение реанимации и интенсивной терапии, желательно в ожоговом середине, обязательной отмене всех ранее назначенных и применяемых лекарственных препаратов, применении гипоаллергенной диеты.
Принципы симптоматической терапии заключаются в проведения борьбы с расстройством гомеостаза, интоксикацией, поддержании или коррекции водно-электролитного баланса и восстановлении кислотно-основного состояния, восстановлении белкового метаболизма, предупреждении или коррекции душевной, дыхательной, почечно-печеночной недостаточности, наружной местной терапии и т. д.
Еще относительно недавно базовая терапия заключалась в применении глюкокортикостероидных гормонов. В сегодняшнее время поставлена под сомнение их эффективность как основного препарата базового лечения.
Клинические рекомендации при синдроме Лайелла
Они заключаются в ведении таких пациентов по тому же протоколу, который применяется в мишенях лечения ожоговых больных, и не включает в себя глюкокортикостероидные средства. В качестве альтернативы предложены человечий иммуноглобулин, циклоспорин А и экстракорпоральные методы.
В качестве экстренной помощи в первые часы рекомендуется проведение плазмафереза (в крайнем случае — гемосорбции), с поддержкой которого можно удалить из организма около 80% плазмы с токсическими веществами и аллергенами, гипербарической оксигенации. Необходима также инфузия кристаллоидных растворов по тем же расчетам объемов, какие применяются в лечении ожоговых больных, а также внутривенная инфузия иммуноглобулина, свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо вступление наркотических анальгетиков, ингибиторов протеаз, десенсибилизирующих средств (Супрастин и иные).
В качестве местного лечения возможно применение антибактериальных эмульсий, мазей, ирригация эрозивных поверхностей. Также назначаются масляные болтушки, кремы с антибактериальными компонентами, мазь преднизолон, ксероформная, дерматоловая и солкосериловая мази, Элоком. Для обработки слизистых оболочек используются вяжущие и антибактериальные растворы, настои лекарственных растений.
Профилактика заболевания заключается в направленье лекарственных средств только специалистами и только по строгим показаниям, с учетом бывших в прошлом аллергических реакций, а также в исключении самолечения и назначения одновременно нескольких медикаментозных оружий.
